Диагностика и лечение острых поясничных болей

29-01-2014

В.В.Образование и поддержание триггерной точки – следствие длительного сокращения мышцы в ответ на ноцицептивное афферентное раздражение, ведущее к разрывам саркоплазматического ретикулума и высвобождению кальция из межклеточных пространств. Прямо за этим возрастающая концентрация кальция вызывает скольжение волокон миозина и актина.

В результате возникает локальное мышечное сокращение (активизация миофиламента без нейрогенной активации), которое требует высокого кислородного потребления и вызывает гипоксию. Гипоксия следует за падением внутриклеточной аденозинтрифосфорной кислоты, которая требуется как энергетический источник кальциевому насосу.Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи либо других тканей тела при отсутствии важного повреждения ткани.

Функция таковой боли обусловливается скоростью появления после стимуляции и скоростью устранения, что показывает на отсутствие угрозы повреждающего воздействия на организм. Подразумевается, что транзиторная боль существует для защиты человека от опасности физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме типичного обучения либо болевого опыта.

Острая боль – нужный био приспособительный сигнал о вероятном (при наличии болевого опыта), начинающемся либо уже произошедшем повреждении.
Изменение каждой из структур вызывает клиническую картину, определяется природой и направлением воздействующих сил, положением позвоночного столба в момент повреждения, персональными морфологическими вариациями.

В патологический процесс может быть вовлечена неважно какая из структур позвоночного двигательного сектора. Принципиально представлять, что процесс начинается с межпозвоночного диска и потом в него вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность многофункционального состояния [11, 13, 14].

Клинически принципиально дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в итоге рефлекторного спазма мускул [9].
Локальная боль может быть связана с хоть каким патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва либо раздражает их.

Локальная боль нередко носит неизменный нрав, но может поменять свою интенсивность зависимо от конфигурации положения тела в пространстве либо в связи с движением.
Отраженная боль бывает 2-ух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в границах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов таза и брюшной полости.

На боль, возникшую в итоге поражения внутренних органов, обычно не оказывают влияние движения позвоночника, она не миниатюризируется в лежачем положении и может изменяться под воздействием конфигурации состояния участвующих в болезненном процессе внутренних органов.
Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и критериями, которые ее вызывают.

Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении либо сдавливании корешка спинно-мозгового нерва. Практически всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части (от позвоночника) к какому-либо участку верхней либо нижней конечности.

М.: Медицина. 2005; 2: 306–31.
12. Подчуфарова Е.В. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает время от времени значимые нарушения обычного положения тела и физиологическую биомеханику движения.

Хроническое напряжение мускул может вызвать ноющую, а время от времени и конвульсивную боль.
Неважно какая из обозначенных форм является результатом нарушения имеющихся в норме гармонических отношений меж ноцицептивной и антиноцицептивной системами, которые исходя из убеждений временного нюанса могут проявлять себя как транзиторная, острая либо приобретенная боль.

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника встречаются в различных вариантах: деформирующий спондилез, спондилоартроз, остеохондроз межпозпонкового диска, фиброз диска, остеопороз позвоночника и их сочетание. Любой из этих видов дегенерации составляющих позвоночника имеет свои особенности в патогенезе вовлечения нервной системы.

Главными факторами являются компрессионные механизмы и рефлекторные воздействия, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и/либо их сочетанием.
Большая часть составляющих позвоночного столба человека, кроме диплоического вещества костной ткани тела позвонка, содержат нервные окончания и может быть источником боли в спине.Развитие острой боли связано, обычно, с полностью определенным болевым раздражением поверхностных либо глубочайших тканей и внутренних органов либо нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей.

Продолжительность острой боли ограничивается временем восстановления покоробленных тканей либо длительностью нефункциональности гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, заразные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы, недолговременные невральные либо мышечные синдромы.

Острую боль делят на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по личным ощущениям, локализации, патогенезу и причинам.

Приобретенная боль определяется как боль, продолжающаяся сверх обычного периода заживления покоробленной ткани. На практике это может занимать несколько недель либо больше 6 мес.

Дело заключается не столько во временных различиях, сколько в отменно различающихся нейрофизиологических, психических и клинических особенностях. Острая боль – всегда симптом, а приобретенная боль может становиться по существу самостоятельный болезнью.

Понятно, что и терапевтическая стратегия при устранении острой и приобретенной боли имеет значительные особенности.
Долгие повреждающие воздействия приводят к изменению многофункционального состояния (завышенной реактивности), а прямо за ним и структурным изменениям болевой системы, что патофизиологически позволяет выделять ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Clin Geriatr Med 2001; 17: 417–31.
20. Kanner R. Pain in the elderly. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии очевидного первичного болевого раздражителя, нередко плохо локализована и сопровождается нарушениями поверхностной чувствительности:
гипералгезией (насыщенная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения либо примыкающих и даже отдаленных зон);
аллодинией (появление болевого чувства при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей);
гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением чувства сильной боли после прекращения болевой стимуляции);
болевой анестезией (чувство боли в зонах, лишенных болевой чувствительности).

Невропатическая боль не имеет защитной функции, может быть спонтанной либо индуцированнной. Спонтанная боль может иметь качество жжения, определяемое обычно на кожной поверхности и отражающее активацию периферических C-ноцицепторов.

Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-дельта ноцицептивных афферентов кожи.
Простреливающие боли, подобные электронному уровню, иррадиирующие в сектор конечности либо лицо, – обычно итог эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C-волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и хим стимулы [4].

Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как «крампиподобная боль».
Психогенные боли появляются при отсутствии какого-нибудь органического поражения, которое позволило бы разъяснить выраженность боли и связанные с ней многофункциональные нарушения.

Вопрос о существовании болей только психогенного происхождения является дискуссионным, но те либо другие особенности личности пациента могут оказывать влияние на формирование болевого чувства. Психогенные боли могут быть одним из многих нарушений, соответствующих для соматоформных расстройств.

Хоть какое хроническое болезнь либо недомогание, сопровождающееся болью, оказывает влияние на эмоции и поведение личности. Боль нередко ведет к возникновению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли.

Посреди других форм психологических расстройств более тесновато связанной с приобретенной болью является депрессия. Вероятны различные варианты временных отношений этих нарушений – они могут появляться сразу либо одно опережать проявления другого.

Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain Pain. 1993; 54: 241–89.
24. Melzack R, Wall P. Pain in the elderly. In Handbook of pain management 2003; 559–68.

23. Болезни периферической нервной системы. М., 1989.
14. Солоха О.А., Алексеев В.В.Протрузия межпозвоночного диска в узеньком канале вызывает более выраженные отягощения.

В случае латеральных и заднелатеральных протрузий в канале трилистной формы вовлечение корешковых расстройств наблюдается независимо от сагиттального размера позвоночного канала. Фактором риска являются и дегенеративные конфигурации мягеньких тканей позвоночного канала, приводящие к сужению как центрального, так и корешковых каналов.

Узенький позвоночный канал
Синдром, при котором происходит ущемление корешков спинно-мозговых нервишек вследствие дегенеративных конфигураций костных структур и мягеньких тканей корешковых каналов, клинически отличается от острой протрузии межпозвоночного диска.

Почаще других мучается корешок LV, что разъясняется значимой выраженностью дегенеративных конфигураций и большей длиной латеральных каналов на уровне LV–SI.
Ущемление может произойти и в центральном канале; это более возможно в этом случае, когда он имеет маленький поперечник и форму клевера в купе с дегенеративными переменами межпозвоночных дисков, суставов, связок.

Развитие болевого синдрома может быть обосновано не только лишь дегенеративными переменами, да и наличием утолщения вен (отека либо фиброза), эпидурального фиброза (вследствие травмы, оперативного вмешательства с следующим появлением гематомы, заразного процесса, реакции на постороннее тело).
Мануальная медицина.

М., 1993.
9. Для доказательства диагноза могут быть полезны электрофизиологические способы – соматосенсорные вызванные потенциалы, электромиография (ЭМГ).
Нейрогенная хромота

Как один из вариантов болевого синдрома на поясничном уровне нейрогенная хромота почаще наблюдается у парней в возрасте 40–45 лет, выполняющих физическую работу. Боль появляется в одной либо обеих ногах при ходьбе, локализуясь выше либо ниже уровня колена или распространяясь на всю конечность.

Время от времени отмечается чувство тяжести в ногах, вялости. В покое боль не выражена, в анамнезе нередко имеются указания на наличие боли в спине.

В диагностическом плане информативны ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при обычном объеме сгибания, уменьшение боли при наклоне вперед после ходьбы, ограничение пройденного до возникновения боли расстояния до 500 м.
Рентгенография позволяет подтвердить подозрение на сужение спинального канала.Сегментарная непостоянность позвоночника

Сегментарная непостоянность позвоночника проявляется болью в спине, нарастающей при долговременной нагрузке, стоянии; часто появляется чувство вялости, вызывающее необходимость отдыха лежа. Приемлимо развитие непостоянности у дам среднего возраста, страдающих умеренным ожирением, с приобретенной болью в спине в анамнезе, в первый раз отмеченной во время беременности.

Наличие неврологической симптоматики не обязательно, она может появляться при избыточных движениях.
Спондилолистез

Дегенеративные спондилолистезы более нередко образуются на уровне LIV–LV, что обосновано более слабеньким связочным аппаратом, широким дисковым промежутком, положением суставных поверхностей. Возникновение неврологической симптоматики при всем этом состоянии связано с сужением и деформацией центрального и корешкового каналов, межпозвоночных отверстий.

Может быть развитие симптоматики нейрогенной хромоты, компрессии корешков LIV и LV спинномозговых нервишек при листезе на уровне LIV–LV. Дегенеративный спондилолистез может сочетаться с проявлениями сегментарной непостоянности позвоночника.

У 50% нездоровых с двухсторонней симптоматикой находится дегенеративный спондилолистез, у 50% пациентов с однобокой симптоматикой – поясничный сколиоз. Проведение миелографии часто затрудняется ввиду отсутствия места для введения контрастного вещества в узенький канал.

Так как миелографического исследования недостаточно для выяснения природы стеноза, рекомендуется проведение МРТ либо КТ поясничного отдела позвоночника. Под нейрогенную хромоту может «маскироваться» нестабильный спондилолистез на уровне пояснично-грудного перехода, вызывая боль при ходьбе [14].

Характерно наличие миофасциальных триггерных точек. Активная триггерная точка всегда болезненна, она располагается в прощупываемом пучке мышечных волокон, предупреждает дальнейшее растяжение мышцы.

Триггерные точки могут обусловливать развитие отраженных болей в зонах, характерных для пораженной мышцы. При пальпации триггерной точки наблюдается непроизвольное вздрагивание больного.
При рентгенографии может быть обнаружено сужение межпозвоночных промежутков.

Для установления окончательного диагноза требуется рентгенография с функциональными пробами.
Рефлекторные болевые синдромы
Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы на поясничном уровне (около 85% больных с болями в спине).18.

Fordyce W.E. Back pain in the workplace. IASP Press, Seattle, 1995.
Очень часто именно спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию миофасциального болевого синдрома.

Боли носят ноющий, мозжащий характер, усиливаются при движениях позвоночника, или, наоборот, при длительном однообразном его положении (перед экраном телевизора, компьютера, за рулем автомобиля). При глубокой пальпации обнаруживается болезненность отдельных остистых отростков или капсул апофизеальных суставов на больной стороне.

Сгибание не ограничено ввиду отсутствия заинтересованности содержимого спинального канала. При возвращении в прямую позу наблюдается резкое «рефлекторное» движение, обусловленное обратным движением смещенного позвонка.

Часто для разгибания пациенты прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе». Алексеев, кафедра нервных заболеваний ММА им. И.М.

Сеченова
Клиническая значимость решения задачи острых поясничных болей включает определение источника боли, установление ее предпосылки и пути устранения.

Понятно, что выраженность остеохондроза позвоночника не коррелирует с медицинской картиной, потому его наличие не должно определять ни целебной, ни экспертной стратегии.
В последующем развивается локальное нейрогенное воспаление, активизирующее «спящие» ноцицепторы мышцы [23].

Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром с определенной картиной отражения боли. Вовлеченные мышцы имеют ограниченный объем движений.

Неврологические симптомы раздражения или выпадения появляются только в этом случае, если напряженные мышцы сдавливают нервный ствол. При отсутствии поддерживающих факторов триггерные точки могут исчезнуть самопроизвольно.

Неблагоприятная погода, стресс и другие негативные воздействия, способствующие вовлечению заинтересованной мышцы, могут провоцировать миофасциальную боль.
Средствами первого выбора для лечения острой вертеброгенной боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), отличающиеся высокой, быстро наступающей анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения, снижающим риск развития побочных эффектов.

Этим характеристикам отвечает диклофенак калия (Раптен рапид) – неизбиральный ингибитор циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2, нарушающий цикл арахидоновой кислоты, который обладает выраженной анальгетической активностью и предназначен для быстрого купирования болевого синдрома. Эффективность его действия очевидна даже при однократном приеме.

У ряда пациентов хороший результат дает внутримышечное введение кальцитонина, уменьшающего скелетный кровоток.
Лечение сегментарной нестабильности предусматривает соблюдение мер предосторожности при физической нагрузке, ношение корсета.

Хирургическая коррекция сегментарной нестабильности не дает удовлетворительных результатов.Лечение
Острые вертеброгенные боли той или иной интенсивности отмечаются примерно у 80% населения.

У 0% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие вертеброгенные боли длительностью 3 дня и поболее. Задачей врача является предотвратить возможность трансформации острой боли в хроническую, даже когда окончательно не ясен ее источник и требуется время для уточнения его локализации [7, 9, 10].

В связи с тем что идет речь о заболеваниях, обусловленных дегенеративным поражением позвоночника, основной задачей является воздействие на пораженный двигательный сегмент и позвоночник в целом. Crisson JE, Keefe FJ. The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients.

Pain 1988; 35: 147–54.
Среди болевых синдромов пожилого и старческого возраста преобладают патология суставов и миогенные болевые синдромы. Чисто психогенная боль наблюдается намного меньше, чем в молодом возрасте [20].

Чаще встречается маскированная депрессия, выступающая как болевой синдром [17].
Применение стандартных схем лечения болевых синдромов с соответствующим набором препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста должно быть более гибким с учетом их существенных особенностей.

Больше чем один клинический диагноз вносит вклад в возможную трансформацию картины болевого синдрома, потенциально усугубляемую депрессией, тревогой, диссомническими расстройствами, изменением аппетита, снижением массы тела, когнитивными нарушениями и ограничениями в выполнении повседневных действий.
Среди медикаментозных методов лечения болевых синдромов у пациентов приклонного возраста лидирующие позиции занимают простые и комбинированные анальгетики, поскольку почти всегда боль переживается как умеренная или средней интенсивности.

Реже рекомендуемая, хотя и достаточно эффективная при лечении болевых синдромов, группа НПВП из-за высокого риска побочных желудочно-кишечных осложнений имеет ограниченное применение. При всем этом независимо от степени селективности – ЦОГ-1- и ЦОГ-2-ингибирования и соотношения риск/польза рекомендуются НПВП с коротким периодом полувыведения [21, 22].

Во всех случаях выбор конкретного препарата с указанными характеристиками и способа его введения осуществляется индивидуально. Оптимальным является сочетание НПВП и миорелаксантов, а именно с мидокалмом (в дозе 150–300 г/сут) или сирдалудом (4–8 мг/сут).

При выраженных стреляющих, нестерпимых болях с компонентами невропатической боли в терапевтический комплекс подключают антиконвульсанты. При интенсивных, не купирующихся другими средствами болях возможно применение наркотических анальгетиков [1, 3, 5, 11].
19. Helm RD, Gibson SJ.

The epidemiology of pain in elderly people. Это, обычно, приемы мобилизации, релаксация мышц, что в свою очередь ведет к уменьшению анталгического сколиоза, увеличению объема движений позвоночника [5, 8].

При улучшении самочувствия пациента на 40–50% терапевтический комплекс дополняют физиопроцедурами (вакуумный массаж, фонофорез, электрофорез), направленными на уменьшение мышечного спазма.
Лечение нейрогенной хромоты, помимо отказа от тяжелой физической нагрузки, при резко выраженном болевом синдроме предусматривает возможность хирургического вмешательства (декомпрессия).

Воздействие на пораженный позвоночный сегмент заключается не только лишь в уменьшении механического влияния грыжи диска, да и в изменении импульсации, идущей от мышечных тканей позвоночного сегмента, а значит и в изменении рефлекторных отношений, потому что афферентация из напряженных мышц является частью патологического рефлекторного процесса.
Эффективность терапии в значительной мере находится в зависимости от правильной постановки диагноза с учетом так называемых факторов тревоги («красные флажки») при болях в спине:
• возраст дебюта после 50 лет;
• серьезная травма позвоночника в анамнезе;
• онкологический анамнез;
• снижение массы тела без видимых причин;
• присутствие температуры тела выше 37,8С;
• наличие неврологического дефицита;
• подозрение на анкилозирующий спондилит;
• злоупотребление медикаментами или алкоголем;
• лечение кортикостероидами;
• отсутствие улучшения более 1 месяца;
• поиск материальной компенсации [16].

При лечении корешковых болевых синдромов значительную роль играет время развития компрессии корешка. В остром периоде (1– 6 сут) необходимо добиться максимальной разгрузки заинтересованного отдела позвоночника с одновременным проведением лекарственной терапии.

Нередко нестабильность исчезает с годами при нарастании тугоподвижности позвоночного столба.
Консервативное лечение спондилолистеза предусматривает комплекс общих мероприятий, применяющихся при терапии боли в спине.

Хирургические вмешательства, обычно, не проводятся.
При лечении миофасциального болевого синдрома ведущее место занимают локальные воздействия: инъекции анестетиков, аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, как лечебных, так и раздражающих [2].

Немедикаментозная терапия включает приемы мягкотканной мануальной терапии (методики миофасциального расслабления, мышечно-энергетические техники и др.) и рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, точечный массаж, чрескожная электронейромиостимуляция и др.) [5].
Релаксация спазмированной мускулатуры, кроме того, достигается разными видами массажа (классический, точечный, сегментарный, баночный и др.), также методикой постизометрической релаксации (ПИР).

ПИР сводится к расслаблению мышц после их волевого напряжения без изменения расстояния между точками прикрепления мышцы (т.е. после изометрического напряжения). Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас.

Порой у пациентов этой категории с жалобами на типичные мышечно-скелетные боли не удается выявить отчетливых нейроортопедических изменений. При всем этом может присутствовать умеренно выраженный миогенный болевой синдром, хотя лидируют тревожно-депрессивные расстройства.

Важно распознать диспропорцию между интенсивностью страдания и органическим дефектом [14].
Предпочтительной является тактика комплексного лечения на базе специализированных отделений с возможностью стационарного и амбулаторного наблюдения, также освоения пациентами программы самопомощи и профилактики рецидивов болевого синдрома [18].

Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Боль и обезболивание.

М.: Медицина, 1997; 98–126.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса. Неврологич. журн. 2001; 2: 30–5.

3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Consilium Medicum 2002; 4 (2): 96–102.
2. Алексеев В.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль.

М.: БОРГЕС, 2007.
5. Релаксирующий эффект этой безболезненной процедуры часто не уступает новокаинизации мышцы, согреванию и др. Релаксирующий эффект, подобно ПИР, дает и хлорэтиловая блокада, также ишемизирующее раздавливание участка мышцы, содержащего курковую точку.

На формирование поведенческих реакций на боль влияют опыт болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, фактор социальной и финансовой выгоды, генетические и этнические особенности, т.е. при незначительном повреждающем воздействии может наблюдаться высокий уровень восприятия собственной боли. Казань, 1997.

6. Камчатнов П.Р. Oxford Univ Press, 1999.
Боль в пояснице (Обозрение журнала «Spine» за 1994–1995 гг.). Неврологич. журн. 1996; 2: 53–6.

8. Левит К., 3ахсе И., Янда В.Абсолютный размер корешковых каналов не может свидетельствовать о наличии либо отсутствии компрессии, имеет значение его соотношение с величиной спинномозгового ганглия либо корешка. Сегментарные движения позвоночного столба заносят динамический компонент, определяя степень стеноза корешковых каналов.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и нейровизуализации (компьютерной томографии – КТ и/либо магнитно-резонансной томографии – МРТ). Мэнкин Г.Дж., Адамс Р.Д. Боль в области спины и шеи. Внутренние болезни. Ред.

Т.Р.Харрисона. М.: Медицина, 1993; 7: 101–22.
10. Павленко С.С. Боли в нижней части спины. Новосибирск, 2007.
11. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. Руководство для врачей. Кашель, чиханье либо напряжение относятся к соответствующим факторам, усиливающим боль.

Таким же действием обладает хоть какое движение, которое вызывает растяжение нерва, либо повышение давления спинно-мозговой воды.
Миофасциальная боль может проявлять себя локальной либо отраженной болью.

Острая скелетно-мышечная боль в поясничной области: диагностика и лечение. Consilium Medicum 2008; 1: 75–80.
13. Попелянский Я.Ю.

Скорость процесса очень варьирует. Задняя продольная связка ограничивает развитие центрально расположенных грыж, они легче формируются латеральнее. Выраженное боковое размещение грыж также встречается изредка.
21.

Macintyre PE Acute Pain Management in «Non-Standard» Adult Patient Groups (Patients Who Are Elderly, Have Obstructive Sleep Apnea, or Are Opioid-Tolerant) Pain 2005; 267–76.
22. Черненко О.А. Лечение болевых скелетно-мышечных поясничных синдромов.

Рус. мед. журн. 2000; 8 (10): 408–10.
16. Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Elsevier Ltd. 2005.
17. При соблюдении интервала между приемами не происходит кумуляции препарата. Фармакокинетика препарата не изменяется зависимо от возраста.

Это положение особенно касается людей приклонного возраста, которые формируют на европейском континенте большую часть населения, чем в других местах мира.
Хроническая боль наблюдается более чем у 50% людей пожилого и старческого возраста, живущих в социальном обществе, и поболее чем у 90% – в домах престарелых [19].

Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника, обычно, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений. Предрасполагающими факторами являются длительное пребывание в антифизиологической позе (при длительной работе за компьютером), анатомические структурные несоответствия (асимметрия длины ног или тазового кольца, приводящая к формированию косого или скрученного таза, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, односторонняя сакрализация или люмбализация, асимметричная ориентация апофизеальных суставов и др.) или сопутствующие психологические или поведенческие проблемы [1, 2].

Достаточно рано развивается локализованный мышечный спазм, ограничивающий подвижность заинтересованного отдела позвоночника.Эффективным методом лечения острых вертеброгенных болевых синдромов является эпидуральное введение стероидов. Стероидные препараты химически безопасны при условии, что они вводятся в эпидуральное пространство.

Опасность возникает, если не распознано попадание препарата в субдуральное пространство [16, 25].
Зависимо от состояния пациента уже на 3–5-е сутки можно подключать методы щадящей мануальной медицины.Ноцицептивная боль появляется при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфичных соматических либо висцеральных афферентных волокон.

Ноцицептивная боль, обычно, транзиторная либо острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно верно локализована и отлично описывается нездоровыми. Для ноцицептивной боли характерен резвый регресс после предназначения недлинного курса болеутоляющих средств, в том числе наркотических анальгетиков.

Невропатическая боль обоснована повреждением либо конфигурацией состояния соматосенсорной (периферических и/либо центральных отделов) системы. In: Pain management secrets. Pub.

Hanley & Belfus 2003; 195–9.
Обозрение книги Р.У.Портера «Лечение боли в спине». Неврологич. журн. 1996; 2: 46–53.
15.Клинически перечисленные причины позволяют выделить компрессионную радикулопатию, прогрессирование которой может приводить к инвалидизации, и рефлекторные болевые синдромы, в главном ухудшающие состояние жизни пациентов [15].

Грыжа межпозвоночного диска
Механизм формирования грыжи межпозвоночного диска обоснован его протрузией, при которой повреждаются только внутренние волокна фиброзного кольца, а сохранившиеся внешние волокна образуют подвижный кусок, содействующий протрузии кольца в переднюю часть позвоночного канала.

При повреждении и внешних волокон фиброзного кольца диска в купе с выпячиванием куска студенистого ядра, когда его связь с веществом ядра не нарушается, появляется экструзия. При прерывании этой связи появляется свободный кусок – секвестр грыжи диска, который может сдвигаться в позвоночном канале.

У нездоровых с клинически выраженной депрессией понижается болевой порог, и боль считается обыкновенной жалобой у нездоровых с первичной депрессией, которая может протекать в форме маскированной депрессии.
Большая часть исследователей склоняются к осознанию, что формирование психогенной и невропатической боли является ступенями трансформации первичной ноцицептивной боли, которая не была правильно купирована на шаге ее острой стадии.

Компрессионные повреждения поясничного отдела позвоночника
Посреди главных структурных повреждений, вызывающих боль в пояснице, можно выделить последующие:
грыжи пульпозного ядра;
узенький позвоночный канал (стеноз центрального канала, стеноз латерального канала);
непостоянность вследствие дисковой (дегенерации межпозвоночного диска) либо экстрадисковой (фасеточных суставов, спондилолистеза) патологии [16, 24].

Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. IASP Press, Seattle, 1994.
25. Shipton EA. Pain acute and chronic.

Спондилогенные дорсалгии: тактика консервативной терапии. Consilium Medicum 2007; 9 (2): 33–8.
7. Кисель С.А.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: