Нефункциональность желчного пузыря и применение ферментных препаратов, содержащих желчь, в ее комплексном лечении

30-07-2012

Нефункциональность желчного пузыря и применение ферментных препаратов, содержащих желчь, в ее комплексном лечении
У здорового человека желчный пузырь (ЖП) меж приемами еды копит и концентрирует желчь; его средний объем натощак составляет 35–50 мл.

В особенности это характерно для случаев, когда пациенты страдают нарушениями обмена веществ, соответствующих понятию метаболического синдрома. Из практики известно, что у пациентов с ожирением, дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе, обычно, имеются дискинезия ЖП или ЖКБ.

Кристаллы моногидрата холестерина абсорбируются стенкой и встраиваются в сарколемму гладкомышечных клеток.Общие проявления многофункциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским аспектам III, должны включать приступы боли в правом подреберье и/либо подложечной области в сочетании со всеми нижеперечисленными признаками:
– продолжительность эпизодов боли более 30 мин.;
– повторение приступов с разными интервалами (не раз в день);
– нарастающий, а потом устойчивый нрав боли;
– интенсивность боли, достаточная для того, чтоб нарушить деятельность пациента либо вынудить его обратиться за срочной мед помощью;
– отсутствие облегчения боли после дефекации, приема антацидов либо конфигурации положения тела;
– исключение других патологических процессов, которые могли бы разъяснить возникновение данных симптомов.
Дополнительные, уточняющие признаки включают сочетание боли с тошнотой и рвотой, иррадиацию в спину либо правую подлопаточную область, возможность ночных приступов.

Для дискинезии ЖП не свойственны конфигурации печеночных трансаминаз, прямого билирубина (исключение – сочетание с болезнями печени, а именно неалкогольной жировой заболеванием) и амилазы/липазы.
Ультразвуковое исследование брюшной полости помогает исключить желчнокаменную болезнь (ЖКБ).

Путь «через гепатоцит» к желчному капилляру не полностью изучен. Внутриклеточные белки (глутатион–S–трансферазы, белки, связывающие жирные кислоты, 3–гидроксистероид дегидрогеназа) участвуют в их превращениях, хотя роль их мало изучена.

Часть свободных желчных кислот может достигнуть каналикулярной мембраны путем быстрой диффузии, а если к гепатоцитам поступает большой пул желчных кислот, гидрофобные желчные кислоты могут быть «помещены» внутрь органелл – эндоплазматичексого ретикулума, аппарата Гольджи. Недостаточно изучена «судьба» желчных кислот в гепатоцитах при различных ситуациях – в постпрандиальный период, при изменениях общего пула, связанных с изменениями диеты, при изменениях химического спектра желчных кислот.

Это состояние, с одной стороны, нередко свидетельствует о нарушении функции органов, функционально связанных с желчными способами, а с другой стороны, предрасполагает к развитию желчнокаменной заболевания.
ЖП в определенном отношении представляет собой одну из «мишеней» метаболического синдрома (МС).

У таких нездоровых состояние печени, как понятно, занимает самую важную позицию в патогенезе нарушения толерантности к глюкозе и дислипидемии. С одной стороны, состав желчи в ЖП регулируется печенкой.

Да и ЖП играет самостоятельную роль в регуляции общего липидного обмена за счет абсорбции липидных компонент желчи.
Функции печени, кишечного тракта и желчевыводящих путей тонко взаимосвязаны в отношении регуляции моторики натощак и после приема еды.

Неабсорбированные жирные кислоты могут поступать в толстую кишку, нарушая микробный состав и вызывая стеаторею.
В одном из исследований изучались процессы адаптации бифидобактерий в среде, обогащенной желчными кислотами.

Появление устойчивости к желчи сопровождается изменением профиля ферментов, например более чем 10–кратным нарастанием лактазной активности.Для всех представленных «состояний риска» типично нарушение двигательной активности ЖП натощак и/либо после приема еды.
В таблице 1 представлены некие гуморальные стимулы, регулирующие сократительную активность ЖП.

Эти вещества вроде бы производят связь меж печенкой и кишечным трактом (многофункциональная ось «кишечник–печень»).
Очень любопытно, что в последние годы сократимость ЖП рассматривается не как обычной механический ответ на наружный нервный либо гуморальный стимул.Даже в период «функционального покоя» и скопления желчи меж приемами еды ЖП совершает повторяющиеся маленькие сокращения, сопровождающиеся расслаблениями сфинктеров билиарного дерева.

Эти процессы контролируются гормоном мотилином [24].
Показано, что у пациентов, склонных к формированию желчных холестериновых камешков, даже натощак нарушена связь меж мигрирующими моторными комплексами кишечного тракта и сокращениями пузыря.

После приема еды выявляются «документальные» признаки его гипокинезии – увеличенный объем и задержка сокращения.
В периоде меж приемами еды желчь запасается в ЖП, и от ее своевременного поступления в узкую кишку зависит адекватное переваривание и всасывание жиров.

Потому состояние ЖП меж приемами еды представляется более принципиальным, чем его сократительный ответ на прием еды. Из таблицы 1 видно, что и период расслабления ЖП находится под сложным нейро–гуморальным контролем.

Внимание исследователей завлекает связь меж нравом внутрипузырной желчи, сократительной активностью гладкомышечных структур («фактором стенки») и наружными нейро–гуморальными воздействиями. В последние годы были описаны принципно новые причины – регуляторы моторики ЖП.

А именно, открыт регулятор его растяжимости – фактор роста фибробластов – 19 (FGF–19), что рассматривается как принципиальный шаг в осознании многофункциональной связи желудочно–кишечного тракта и печени.
Понижение сократимости ЖП, по–видимому лежит в базе формирования камешков [19].

Нарушение двигательной активности пузыря показано в подруппах нездоровых с холестериновыми камнями [17], также без камешков в ЖП, но при определенных «предкаменных» состояниях (табл. 1) [9,10,17,18,21,23,25].

Посреди гуморальных причин, более принципиальных в отношении регуляции сокращения пузыря, рассматривается холецистокинин.
Холецистокинин (ХЦК) – главный гормональный стимул постпрандиального сокращения ЖП.

ХЦК проявляет свое действие как за счет прямого взаимодействия с надлежащими сенсорами гладкомышечных клеток ЖП (ССК–1), так и холинергическими нервишками (усиливает N–холинергическую передачу в ганглиях нервных сплетений) [22]. ХЦК высвобождается из I–клеток 12–перстной кишки при приеме пищи, в особенности богатой жиром.

В физиологических условиях гормон вызывает сокращение пузыря на 80% объема; таким макаром, он регулирует тонус пузыря после приема пищи.
В лечении дискинезии ЖП при его нарушенной сократимости применяют диету с достаточным содержанием овощей, включающую масла, яйца, прокинетики и лекарственные препараты с холеретическим действием.

Последнее в значительной степени способствует избыточному всасыванию холестерина. В ЖП мышей наблюдалась гиперпродукция муцина, а затем – формирование кристаллов холестерина [27].

В таблице 2 представлены состояния, при которых наиболее часто наблюдаются расстройства сократительной активности ЖП.
В почти всех случаях нарушение моторики ЖП связано с изменением состава желчи и ее перенасыщением холестерином.Нефункциональность ЖП характеризуется нарушением его сократительной активности, обусловленным метаболическими нарушениями (к примеру, перенасыщением желчи холестерином) или первичными многофункциональными нарушениями.

Распространенность этого состояния, по неким данным, добивается 8% посреди парней и 21% посреди дам.
Нефункциональность ЖП, согласно Римским аспектам III пересмотра (2006), относится к категории Е1 («Функциональное расстройство (нефункциональность) желчного пузыря»;) [1].

Желчь не влияла на естественную устойчивость лактобацилл к метронидазолу, ванкомицину, ко–тримоксазолу, но приводила к восстановлению чувствительности к полимиксину B, аминогликозидам, стрептомицину. Сходные результаты получены в отношении бифидобактерий.

Желчь повышала восприимчивость и к другим широко применяемым антибиотикам, зависимо от штамма. Таким макаром, контакт с желчными кислотами может способствовать лучшей адаптации Bifidobacterium к условиям желудочно–кишечного тракта и синергии с макроорганизмом.

Желчные кислоты могут улучшать выживаемость бифидобактерий при более низком рН, усиливать устойчивость к самим желчным кислотам и повышать их сахаролитический потенциал [15].
Соли желчных кислот могут изменять чувствительность к антибиотикам у штаммов Lactobacillus и Bifidobacterium, способных к выживанию в желчи.

Изучалась естественная и приобретенная устойчивость к различным антибактериальным средствам 37 штаммов Lactobacillus и 11 штаммов Bifidobacterium в присутствии желчи крупного рогатого скота (конъюгированных желчных кислот). Совместная секреция желчных кислот с этими липидными компонентами способствует формированию смешанных мицелл в желчи, что защищает желчную систему от детергентного действия желчных кислот в высокой концентрации.

Поступая в ответ на прием пищи в тонкую кишку, желчные кислоты выполняют функцию детергентов: эмульгируют пищевые жиры и жирорастворимые витамины. Столь мелкая дисперсия жира существенно повышает площадь контакта панкреатической липазы с триглицеридами.

Желчь способствует взаимодействию липазы и ко–липазы. В 12–перстной кишке диаметр мицелл составляет около 14–33 μm. В начальных отделах тонкой кишки желчь нейтрализует соляную кислоту, что важно для предотвращения денатурации пищеварительных ферментов.

Пассивная абсорбция конъюгированных желчных кислот в протяжении тонкой кишки выражена в минимальной степени. Они подвергаются активному и интенсивному всасыванию специфическими переносчиками лишь в терминальном отделе подвздошной кишки.

Часть желчных кислот попадает в толстую кишку, где они превращаются во вторичные желчные кислоты под действием ферментов кишечной микрофлоры. Смесь первичных и вторичных желчных кислот возвращается к печени по воротной вене.

Гепатоциты осуществляют захват желчных кислот при помощи специальных переносчиков конъюгированных и неконъюгированных кислот. Ультрасонография и динамическая гепатобилисцинтиграфия с пробным завтраком либо введением холецистокинина играют важную роль в оценке сократимости ЖП – специфичной «фракции выброса».

У здорового человека после стимуляции холецистокинином объем ЖП миниатюризируется на 40% и поболее. Преломления результата этого исследования вероятны вследствие воздействия фармацевтических препаратов, меняющих сократимость, либо модифицированного тонуса сфинктера Одди.

Нефункциональность ЖП – не только лишь неувязка, снижающая состояние жизни пациента вследствие неприятных чувств.Желчные кислоты и кишечная микрофлора. Желчные кислоты обладают бактерицидными свойствами, и, как показывают эксперименты, наличие желчных кислот в тонкой кишке крайне важно как для формирования состава симбионтной микрофлоры, так и для проявления ее ферментативной активности и устойчивости к антибиотикам.

Обструкция желчных путей вызывает нарушение переваривания жиров, уменьшение бактерицидных свойств содержимого и может способствовать избыточному бактериальному росту в тонкой кишке. Как проявили долголетние опыты, обычная моторика играет главную роль в предотвращении кристаллизации и преципитации холестерина в желчи.

Нефункциональность желчевыводящих путей может создавать фон для развития ЖКБ. Главные причины риска развития ЖКБ включают возраст старше 40 лет, дамский пол, определенные генетические особенности, беременность и кормление грудью, ожирение в рамках МС, замедление тонкокишечной моторики (обусловленное различными причинами).

К ЖКБ также в значимой степени предрасполагают резвое похудание (при соблюдении малокалорийной диеты либо после бариатрических операций), полное парентеральное питание в течение долгого времени, наличие цирроза печени, гемолитической анемии, гипертриглицеридемия, резекция терминального отдела подвздошной кишки, гиподинамия, применение неких фармацевтических средств (эстрогенов, оральных контрацептивов, октреотида, клофибрата, цефтриаксона).
Желчные кислоты.

Нормальное поступление желчных кислот в просвет кишечника и их всасывание (энтеро–гепатическая циркуляция) имеет крайне важное значение не только лишь для процесса переваривания и всасывания липидов, да и для физиологического ритма накопления и выведения желчи.
Вновь синтезированные желчные кислоты, вместе с поступившими по воротной вене из кишечника активно секретируются гепатоцитами в желчные канальцы с участием переносчика–экспортера желчных солей (Bile Salt Export Pump – BSEP).

Эта секреция – главная движущая сила образования желчи, которая имеет важнейшее значение для выведения с желчью различных веществ, в том числе фосфолипидов и холестерина. Задержка выведения желчи вследствие нарушения сократимости ЖП способствует увеличению времени контакта слизистой с холестерином – таким макаром, образуется порочный круг, ведущий к нарастанию степени дискинезии и развитию холестероза стенки и холестериновых камней [6,14].

В условиях гипокинезии ЖП наблюдается избыточное накопление муцина в просвете. Гидрофобные домены муцина взаимодействуют с холестерином, фосфолипидами и билирубином, что создает матрикс для роста камней [11,16,26].

Эти результаты, с одной стороны, могут влиять на создание препаратов пробиотиков, а с другой – на разработку путей восстановления чувствительности патогенных микробов к антибиотикам в присутствии желчи [3].
Терапевтическая ниша ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи

Еще в 1980–90–е гг. для коррекции стеатореи и нарушений трофологического статуса с успехом применялись экстракты желчи. В части случаев даже у пациентов с илеостомией удавалось достичь уменьшения выраженности стеатореи без нарастания диареи, т.е. положительное влияние на переваривание и всасывание жиров перевешивало потенциальное просекреторное действие желчных кислот [5,13].

Позже для лечения стеатореи при синдроме короткого кишечника применялась синтетическая конъюгированная желчная кислота холилсаркозин, устойчивая к действию кишечной микрофлоры и не обладающая послабляющим действием [4,7,8].
In vitro и in vivo показано, что в основе гипокинезии ЖП и предрасположенности к ЖКБ в почти всех случаях лежат снижение числа рецепторов ССК–1 и нарушение проведения внутриклеточного сигнала от рецепторов.

Фракция выброса пузыря прямо взаимосвязана с плотностью рецепторов. В особенности низкая плотность ССК–1 отмечена на гладкомышечных клетках больных ЖКБ в купе с сахарным диабетом 2–го типа, что подчеркивает связь этого заболевания желчевыводящих путей с МС.
У мышей, имеющих генетический дефект строения CCK–1, лишающий их сродства к ХЦК, объем ЖП резко увеличен, а моторика тонкой кишки снижена. Согласно рекомендациям, представленным в Римских критериях III, при снижении сократимости ЖП

Читайте также: