Корректировка функциональных запоров в педиатрии: современный взгляд и проверенные веками истины

16-08-2012

Корректировка функциональных запоров в педиатрии: современный взгляд и проверенные веками истины
В последние годы приобретенные запоры являются одной из животрепещущих заморочек не только лишь взрослой, да и детской гастроэнтерологии.

Релаксация лобково–прямокишечной мускулы приводит к расширению аноректального угла (возрастает до 140о) и делает свободный заднепроходный ход, который упрощает дефекацию [7,9].
Систематизация запоров:
По течению:
• острые
• приобретенные

По механизму развития:
• кологенные
а) с гипермоторной дискинезией
б) с гипомоторной дискинезией
• проктогенные
• смешанные
По стадии течения:
• возмещенный
• субкомпенсированный
• декомпенсированный

Одной из обстоятельств появления запоров является замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры). Другой предпосылкой может быть затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры).

У малышей почаще наблюдаются комбинированные расстройства (кологенные и проктогенные) [5]. ISBN 0–632–04918–9
8. Paul E.Hyman, Peter J. Milla, Marc A.Основная функция толстой кишки – формирование каловых масс и их эвакуация из организма.

Понятно, что толстая кишка состоит из 3-х отделов:
• проксимальный отдел – это слепая, восходящая и проксимальная часть поперечно–ободочной кишки, где происходит всасывание воды и электролитов;
• дистальный отдел – это дистальная часть поперечно–ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишка, которые делают функцию резервуара, в их происходит скопление, формирование и транспортировка кала;
• ровная кишка – это ректосигмоидный отдел и заднепроходный канал, где происходит удержание и выброс кала.
Понятно, что ровная кишка, соединяясь с заднепроходным каналом, сформировывает угол в 90о.

При всем этом тазовое дно сформировывает границу меж прямой кишкой и заднепроходным каналом. Тазовое дно – мышечно–связочная прослойка, состоящая в большей степени из поперечнополосатых волокон, узнаваемых как мускулы, поднимающие задний проход (леваторы).

К этим мускулам относятся: лобково–копчиковая, подвздошно–копчиковая и седалищно–копчиковая мускулы. Лобково–прямокишечная, либо пуборектальная, мускула с лобково–копчиковой мышцей сформировывают лобково–прямокишечный парус.

При всем этом у 54% (23) из них наблюдалась гипертония внутреннего сфинктера (ВАС), у 33% (14) – повышение порога ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР), снижение чувствительности прямой кишки (ПК) к наполнению наблюдалось у 57% (25) детей, а повышение чувствительности – у 43% (18), отрицательная эвакуаторная проба (ЭП) была выявлена у 23% (10) (рис. 1).

Зависимо от клинических данных и данных аноректальной манометрии все дети с функциональными запорами были разделены на три группы: 1–я группа – 16 детей с компенсированными запорами (в данной группе при аноректальной манометрии в большинстве случаев наблюдалась гипертония внутреннего анального сфинктера и повышение чувствительности прямой кишки к наполнению); 2–я группа – 12 детей с субкомпенсированными запорами (в данной группе при аноректальной манометрии в большинстве случаев наблюдалась гипертония внутреннего анального сфинктера и снижение чувствительности прямой кишки к наполнению); 3–я группа – 15 детей с субкомпенсированными смешанными запорами (в данной группе при аноректальной манометрии чаще всего наблюдалось повышение порога ректоанального ингибиторного сфинктера, снижение чувствительности прямой кишки к наполнению и отрицательная эвакуаторная проба).
Детям 1–й группы был назначен Дюфалак в качестве монотерапии на 1 мес. в индивидуально подобранной дозе с постепенной отменой его в течение 2 нед.

Детям 2–й группы был назначен макрогол на 14 дней, затем Дюфалак на 1 мес. в индивидуально подобранной дозе с постепенной отменой его в течение 2 нед.К традиционным методам исследования относятся: пальцевое исследование per rectum и исследование анального рефлекса. При пальцевом ректальном исследовании обращают свое внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности, определяют тонус наружного сфинктера и его силу при волевом усилии.

Немаловажное значение в детской проктологии имеет исследование анального рефлекса. Считается, что запорами мучаются от 10 до 25% детского населения [2,3]. Но настоящая распространенность запоров у малышей неведома ввиду низкой обращаемости родителей к доктору.

Запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод – скопление) – нарушение функции кишечного тракта, выражающееся в увеличении интервалов меж актами дефекации по сопоставлению c персональной физиологической нормой либо в систематически недостающем опорожнении кишечного тракта.
У малышей, обычно, нарушения моторики носят многофункциональный нрав.

К многофункциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у деток (Римские аспекты III), относятся: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6) и многофункциональный запор у малышей с рождения до 4 лет (G7), a также синдром раздраженного кишечного тракта (H2b) и многофункциональный запор (H3a) у деток 4 до 18 лет [8].
Что касается дисхезий, данная неувязка наблюдается у малышей первых 2–3 мес. и проходит к 6 мес.

Проявляется данное состояние кликом и плачем малыша в течение 20–30 мин. пару раз в денек. При всем этом наблюдается резкое покраснение лица малыша (так именуемый синдром пурпурового лица), что вызывает ужас у родителей.

Что типично для дисхезий, ребенок успокаивается сходу после акта дефекации, и стул при всем этом мягенький и без примесей. Задачка доктора – разъяснить родителям, что ребенок просто не может скоординировать мускулы брюшного пресса и тазового дна.

Изучение пассажа контрастной массы позволяет выявить изменения размеров толстой кишки, ее эвакуаторную функцию. Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо– или атоническими состояниями, стойкими спазмами, приемущественно в зонах физиологических сфинктеров.

Определяется длительная задержка (более 48 ч) контрастированного кала по всей толстой кишке или ее отделам. Другой предпосылкой возникновения твердого кала является перевод малыша на искусственное вскармливание либо введение в рацион жесткой еды.

Пик проявлений многофункциональных запоров приходится на период приобретения способностей туалета (меж 2 и 4 годами). При всем этом данная ситуация почаще встречается у мальчишек.

Предпосылкой развития многофункциональных запоров у деток старшего возраста могут быть вегетативные нефункциональности. Не считая того, подавление дефекационного рефлекса, наблюдающееся у застенчивых деток, также часто содействует развитию запоров (обычные запоры).

Они появляются в большинстве случаев с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене обычной обстановки, к примеру при переезде на новое место либо при противных болевых чувствах, провождающих акт дефекации (заднепроходные трещинкы). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают угнетение желудочно–толстокишечного рефлекса, а сознательное угнетение позывов на дефекацию содействует увеличению порога возбудимости рецепторов прямой кишки.

Потом для появления позыва на дефекацию нужно более плотное заполнение прямой кишки (проктогенные запоры). Практическая колопроктология // Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике. www.proctolog.ru
6. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С.

Хронические запоры у детей // Лечащий врач. 2003. № 5.
Дети 2–й группы медленнее отвечали на терапию. Однако к концу терапии, через 2–2,5 мес., запоры сохранялись только у 2 детей.

Через месяц после отмены терапии запор возвращался только у 1 ребенка, что требовало назначения повторного курса терапии (рис. 3).
Известно, что синдром раздраженного кишечника наблюдается чаще в подростковом периоде.

При всем этом признаками, совокупность которых подтверждает диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами, являются частота стула 2 или менее раз в неделю, плотный характер испражнений, напряжение и чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.
Частота дефекаций и клинические проявления зависят также от стадии течения запора.

Так, при компенсированной стадии частота стула составляет 1 раз в 2–3 дня. Для субкомпенсированной стадии характерна задержка стула от 3 до 5 сут.

При всем этом отсутствует самостоятельный стул, дефекация происходит после приема слабительных препаратов или очистительных клизм. Декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 10 сут. и поболее, отсутствием самостоятельного стула, который можно получить после гипертонических или сифонных клизм; при пальпации живота можно определить «каловые камни».

Диагностика запоров основана на анализе клинико–анамнестических данных, морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обследование начинают с целенаправленного опроса (сбор анамнеза, жалоб) и осмотра пациента.

Из лабораторных методов исследования рекомендуется проведение клинических анализов крови, мочи и кала, биохимического анализа крови, микробиологического и паразитологического исследований кала.
Растяжение прямой кишки регится в коре мозга, и появляется рефлекторная релаксация внутреннего заднепроходного сфинктера (ВАС; ректоанальный ингибиторный рефлекс – РАИР).

Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с сенсорами высшей части заднепроходного канала, и происходит дифференциация параметров содержимого. Если пришло время для дефекации, появляется релаксация внешнего заднепроходного сфинктера (НАС), мускул прямой кишки, тазового дна, лобково–прямокишечной мускулы, что упрощает очищение.Таким макаром, включение препарата Дюфалак в комплексную терапию функциональных запоров способствует нормализации стула и повышает отвечаемость пациентов на терапию в целом.

Литература
1. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология: Компакт–диск.Аспекты диагностики многофункциональных запоров (G7) – наличие у деток с рождения до 4 лет в течение 1 мес., 2-ух либо более последующих симптомов:
• две либо наименее дефекаций в неделю;
• один либо более эпизодов недержания в неделю;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
• наличие огромного количества каловых масс в прямой кишке;
• большой поперечник каловых масс в анамнезе.

Нередкой предпосылкой запоров у малышей первого года жизни является незрелость малыша. Неблагоприятная беременность (токсикозы, стрессы, в особенности в первом триместре), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение — все это приводит к несвоевременному созреванию и неверному развитию нервной системы малышей.

Не считая того, в этом возрасте запоры могут быть проявлением перинатальной энцефалопатии. Выявляется спастический синдром, зазубренность контуров в одних случаях, четкость и ровность их в других, усиление и сглаживание гаустр, стойкий локальный и тотальный спазм, неравномерное опорожнение кишечника, ригидность стенок кишки, сужение просвета, чередование спастических и расслабленных участков.

С целью ограничения лучевой нагрузки у детей в последние годы стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, также расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров.

Ультразвуковое исследование кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояние стенки толстой кишки прямо до серозной оболочки, также близлежащих органов и структур малого таза.
Эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) у детей с хроническими запорами проводятся с целью определения состояния слизистой оболочки толстой кишки, позволяют объективно оценить характер и протяженность патологического процесса.

Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование, дополненное гистохимическим исследованием тканевой ацетилхолинэстеразы в биоптатах, что дает возможность провести дифференцированную диагностику между функциональным мегаколоном и болезнью Гиршпрунга.Необходимо подчеркнуть, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные), из–за большого количества побочных действий и осложнений. Длительное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы.

Кроме того, у детей развиваются такие осложнения, как схваткообразные боли в нижней половине живота, нарушение водно–электролитного обмена, токсическое поражение печени и почек, эндокринные расстройства, дисбактериоз кишечника и другие. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение запоров.

Benninga. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006. 1519–1526.

9.Для того чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование ребенка, которое позволяет исключить всевозможные заболевания, которые сопровождаются запорами.
Лечение запоров у детей должно быть комплексным.

Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.
При лечении запоров сначала следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка.

Родителям нужно объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня. Исключение «перекусов», еды во внеурочное время – все это способствует лечению запоров.

Режим дефекации содержит в себе высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака.

Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка негативных эмоций – горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать во время дефекации.
Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Питание должно быть дробным (пять–шесть раз в день).

К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся: черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно дыни, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши–«размазни» (рисовые, манные), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат).

Важную роль в лечении запоров играет активный стиль жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника.

Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства.
Слабительные средства классифицируются по механизму их действия [4]:
• увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
• вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин);
• раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло);
• осмотические слабительные (соли магния, макрогол);
• слабоабсорбируемые ди– и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза – имеет также осмотические свойства).

При функциональных нарушениях толстой кишки, а именно при функциональном мегаколоне, эта реакция отрицательная. При врожденном аганглиозе она положительная [1].

Функциональные методы исследования имеют особое место и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и патологии. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К.

Таким макаром, для лечения запора имеется широкий спектр терапевтических возможностей, из которых следует выбрать наиболее правильную исходя из убеждений безопасности лекарственного средства. Препаратами выбора у детей являются осмотические слабительные (макрогол, лактулоза).

В центре патологии органов пищеварения Московского научно–исследовательского института педиатрии и детской хирургии наблюдалось 57 детей в возрасте от 2 до 14 лет с хроническими запорами. Всем детям вместе с другими исследованиями проводилась аноректальная манометрия.

У 43 детей с хроническими запорами был установлен функциональный их характер (функциональный запор или синдром раздраженного кишечника с запором). Сокращаясь, лобково–прямокишечная мускула сохраняет аноректальный угол примерно в 90о градусов.

Этот угол имеет огромное функциональное значение в поддержании сдержанности.
В обычных критериях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные сенсоры и инициируют акт дефекации.

Дети 3–й группы получали Дюфалак в течение 1 мес. в индивидуально подобранной дозе с постепенной отменой его в течение 2 нед. в комплексе с микроклизмами и/или свечами.
Надо отметить, что дети 1–й группы достаточно хорошо отвечали на терапию.

У всех детей данной группы к концу лечения, через 1,5–2 мес. уходили запоры. Только у одного ребенка через месяц после отмены терапии вернулся запор, требующий повторного назначения терапии (рис. 2).

Аспектами диагностики синдрома раздраженного кишечного тракта (H2b) являются [8]:
1. Боль либо дискомфорт в животике, связанные с 2 либо более признаками в течение по крайней мере 25% времени:
• уменьшаются или проходят после дефекации;
• начало симптомов ассоциируется с изменением частоты стула;
• начало симптомов ассоциируется с изменением характера стула.

2. Отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов
Симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз/нед. в течение по крайней мере 2 мес.

Дети 3–й группы достаточно быстро отвечали на терапию. К концу терапии, через 1,5–2 мес, запоры уходили у всех детей. Однако через 1 мес. после отмены терапии запоры возвращались у пяти детей, что вероятнее всего связано с наличием проктогенного компонента запора (рис.

4).
При раздражении кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода возникает тоническое сокращение мышц произвольного сфинктера. При проктологических заболеваниях рефлекс может быть в различной степени повышен или понижен.

При функциональных запорах анальный рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.
Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с целью изучения ее анатомо–физиологического состояния, выявления органических поражений.7. Benninga M.A.

Constipation and Faecal Incontinence in Childhood. 1998, Stockholm.3. Капустин В.А., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей.

Опыт альтернативного чтения. Алматы, 1994. 191 с.
4. Потапов А.С., Полякова С.И.. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей // Вопросы современной педиатрии.

2003. Т. 2. № 2.
5. Румянцев В.Г. При многофункциональных запорах, обычно, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при всем этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих навечно каловые массы в одном месте.

Гипомоторные запоры встречаются сравнимо изредка [5].
Аспекты диагностики многофункциональных запоров у малышей с 4 до 18 лет (H3a) совпадают с такими у деток до 4 лет. При всем этом симптомы должны наблюдаться по последней мере 1 раз/нед. в течение по последней мере 2 мес.

М., 2003. 3–е изд.
2. Баранов А.А., Климанская Е.В.

Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). –М., 1999. 210 с.
Вопрос о том, какие интервалы меж актами дефекации следует считать нормальными, не решен совершенно точно.

В особенности это относится к детям, так как у их имеются не только лишь личные особенности выделительной функции толстой кишки, да и варианты нормы, связанные с каждым периодом детского возраста. Так, частота дефекаций у деток старше 3-х лет и подростков приблизительно та же, что и у взрослых; у деток первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании, частота дефекаций может быть равна количеству кормлений; при внедрении прикорма в 4–6 мес. частота дефекаций должна быть более 2 раз/сут.; у деток, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула должна быть более 1 раза/сут.; у малышей старше года – более 6 раз/нед. [10].

На современном этапе вместе с традиционными методами все чаще в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрии, баллонометрии, манометрии, электромиографии и т.д.). Так, в отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава в текущее время проводится аноректальная манометрия при помощи аппарата Polygraf фирмы Medtronic, при всем этом используются водно–перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов.

У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить шесть важных показателей [9]:
• максимальное давление произвольного сжатия (функция внешнего анального сфинктера и лобково–прямокишечной мышцы);
• давление напряжения/сжатия;
• давление покоя/релаксации;
• подавление ответной реакции внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки (ректоанальный тормозной рефлекс – RAIR);
• сенсорный порог объема прямой кишки, отношение порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения;
• динамика дефекации.
Stendal C. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing // Amsterdam, 1994.

ISBN 90–9007144–X
10. Yamada T., Alpers D., Laine L. Textbook and Atlas of Gastroenterology (on CD–ROM), Lippincott Williams&Wilkins, 1999, 692 MB.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: