Новая прогностическая модель риска рецидива венозных тромбозов и эмболий

21-05-2013

Риск рецидива тромбоза глубочайших вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ), т.н. венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), обычно, маленький после действия, спровоцированного травмой, хирургической операцией, иммобилизацией, беременностью либо терапией эстрогенами. Напротив, частота рецидивов спонтанного (неспровоцированного) заболевания обычно высочайшая.

Современные подходы к оценке риска рецидива неспровоцированного ВТЭ включают учет таких его детерминант как клинические причины и разные лабораторные маркеры тромбофилии, в том числе такие глобальные характеристики коагуляции как Д-димер и генерация тромбина in vitro*. Все же, невзирая на определенные заслуги, стратификация риска рецидива ВТЭ, а означает и предполагаемая длительность терапии антикоагулянтами (АК), у определенного пациента в ежедневной практике не разработаны.

В этой связи австрийские ученые предложили модель оценки риска рецидивов ТГВ и ЛЭ после первого неспровоцированного действия ВТЭ, нареченную ими Венской предсказательной моделью (Vienna Prediction Model).
Способы и ход исследования.

В исследование были включены взрослые пациенты, обследованные в 1992–2008 гг. в 4 центрах тромбозов Вены. Участники исследования имели 1-ый эпизод ВТЭ, по поводу которого был проведен курс пероральной терапии АК длительностью более 3 месяцев.

Затем по сумме полученных баллов вычислить частоту рецидива ВТЭ за 12 и 60 месяцев по нижним шкалам. Например, у мужчины с ЛЭ и уровнем Д-димера 743 мкг/л сумма баллов составит 217 (60+90+67), что соответствует риску рецидива 7,9% в течение года и 28,5% в течение 5 лет.

У данного больного рецидив ВТЭ развился через 14 месяцев наблюдения.
Пациенты врубались в исследование после прекращения приема АК. Конечной точкой исследования были симптомные рецидивы ТГВ либо ЛЭ, подтвержденные инструментально.

Для разработки предсказательной модели отбирались такие установленные ранее клинические причины риска рецидива ВТЭ как возраст, пол, локализация ТГВ, индекс массы тела, также лабораторные характеристики (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G20210A, содержание Д-димера и генерации тромбина in vitro).
Результаты.

У 160 нездоровых рецидив ВТЭ развился спонтанно, у 16 пациентов – после хирургической операции либо травмы. Таким макаром, кумулятивная возможность рецидива по Каплану–Мейеру через 2, 5 и 10 лет составила 13,8%, 24,6% и 31,8% соответственно.

При всем этом в течение первого года частота рецидивов была большей (8,9%), снижаясь в следующие годы (5,4%, 3,6%, 4,0%, 5,4%, 0,9%, 5,6%, 1,5%, 2,0%, 0%, 6,1%).
При многофакторном анализе (модель пропорциональных рисков Кокса) независящими предикторами риска рецидива ВТЭ оказались: мужской пол (отношение рисков [ОР] – 1,90; 95% доверительный интервал 1,31–2,75), проксимальный ТГВ (ОР против дистального ТГВ – 2,08; 1,16–3,74), ЛЭ (ОР против дистального ТГВ – 2,60; 1,49–4,53), завышенный уровень Д-димера (ОР для удвоения – 1,27; 1,08–1,51).

Популяцию исследования составили 929 пациентов (средний возраст – 54 года, дамы – 40%). Наблюдение длилось в среднем 43,3 месяца.

Рецидивы ВТЭ отмечены у 176 (18,9%) нездоровых: ТГВ – у 100 пациентов, ЛЭ – у 76 человек, в том числе 3 варианта закончились смертельно.На основании приобретенных предикторов создатели выстроили предсказательную модель, выраженную в виде номограммы (рис.), при помощи которой можно высчитать личный риск и кумулятивную возможность рецидива ВТЭ. Новая прогностическая модель риска рецидива венозных тромбозов и эмболий

Рис. Номограмма для расчета риска в баллах и кумулятивной частоты рецидива ВТЭ. Для значения параметра (пола, локализации и уровня Д-димера) нужно соединить соответствующую шкалу с верхней шкалой и узнать количество баллов для данного параметра.

Исключались нездоровые с ТГВ либо ЛЭ, развившимися на фоне операции, травмы, беременности, заместительной терапии женскими половыми гормонами, рака, с недостатком антитромбина, протеинов С либо S, наличием волчаночного антикоагулянта.
ТГВ подтверждался плодами венографии либо цветной дуплексной ультрасонографии.

Диагноз ЛЭ верифицировался при помощи вентиляционно-перфузионного сканирования либо спиральной компьютерной томографии.
Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. April 13, 2010;121(14):1630-6.

Тем, полагают исследователи, у пациентов с рассчитанным низким риском рецидива ВТЭ следует рассмотреть возможность ограниченной во времени терапии АК.
Все же, до использования в реальной клинической практике данная модель должна пройти внешнюю валидизацию (проверку на других популяциях больных) или может использоваться для стратификации риска в рандомизированных клинических исследованиях, изучающих оптимальную продолжительность применения АК при неспровоцированном ВТЭ, заключают авторы публикации.

Источник.
Eichinger S., Heinze G., Jandeck L.M., Kyrle P.A.Модель была подвергнута внутренней валидизации, т.е. проверке правильности стратификации риска на той же популяции участников.

Рассчитанный при помощи модели индивидуальный риск хорошо соответствовал реальной частоте рецидивов ВТЭ.
Выводы.
Использование разработанной модели может улучшить стратификацию риска рецидива ВТЭ у больных, перенесших первый эпизод неспровоцированных ТГВ или ЛЭ и не имеющих выраженных тромбофилических дефектов.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: