Павел Воробьев: мед экономика — от «мадам арбидол» до нацпроектов | Современное медицинское оборудование NeonMed

07-08-2013

Павел Воробьев: мед экономика — от «мадам арбидол» до нацпроектов
Сижу на конгрессе Интернационального общества фармакоэкономических исследовательских работ и оценки результатов ISPOR в Вашингтоне, слушаю обширные выступления ораторов о том, как здесь скооперировано лекарственное обеспечение (а оно не наилучшее в мире), и думаю – для чего все это нам?

Как говорится, нам бы их заботы.И в конце концов, планируя конфигурации, следует ждать сопротивления всему новенькому. Это обычная логика – для чего мне что-то новое, когда и так тепло и сыровато.

Если не мыслить про методы решения задачки сопротивления – тяжело продвигать что-то новое в массы.
Естественно, таковой подход – скажем прямо – не многим по нраву.

В этот общественный проект оказались вовлечены и академические круги, из ведущих ученых создали Формулярный комитет, работающий и поныне как собрание независимых экспертов по оценке медицинских технологий. Самое, наверное, мощное экспертное сообщество в нашей современной медицине, заглядывающее далеко вперед.

Конечно, с рациональными подходами трудно согласиться чиновнику, получающему отстег от приобретения не нужного, но очень дорогого оборудования или малоценного, но массово распространяемого при помощи административного ресурса лекарства. Буксы будут забиты песком, а если погладят – то против ворса, и только пыль полетит.

Когда в 1997–98 годах стала понятна неотвратимость стандартизации в медицине, главным нерешенным вопросом была для меня экономика. Все наши экономисты от здравоохранения говорили на каком-то собственном языке, очевидно отдававшим замшелым запахом совка.

И то, что они представляли очень почетаемые высшие школы, ничего не меняло: мне как доктору было не понятно, что они имеют в виду, а они никак не желали услышать потребности доктора и хворого. Все эти лимиты-себестоимости-балансы-статьи-расходов никакого дела к сущности вопроса не имели и не имеют.

В мире никто так средства не считает. Это от плановой экономики нам досталось. Вопрос ведь обычный – вот есть несколько технологий мед, есть некоторые средства (а они всегда лимитированы) в бюджете и нужно как-то избрать, на что средства издержать?

В домашних критериях этот выбор делается всегда, но в большинстве случаев – не осмысленно.Пустили мы поток исследований по совсем неведомому в нашей стране пути – по пути общественной организации. Научное общество фармакоэкономических исследований существует в России уже почти 15 лет.

Содержит в себе немало филиалов в России, на Украине, в Казахстане. К примеру, делая всем попорядку анализ крови и мочи, да еще перед госпитализацией, а позже сходу после нее – не отправляем ли мы большие средства в ведро рутины?

Аналогично – ЭКГ, рентгенография грудной клеточки, всякая там биохимия: если нет показаний, то для чего мы всем это делаем? Деньги-то расходуются, и немалые.
Вообще-то в мире обсуждаемый подход называется «Оценкой мед технологий» и «Правилами принятия решений».

Это такие процедуры, проводимые по особенным схемам, когда делается кропотливая экспертиза клинических доказательств эффективности той либо другой диагностической процедуры, операции, метода профилактики, а потом оценивается ее финансовая эффективность. Если просто – сколько стоит эффект.

По формуле можно посчитать, сколько рублей придется, например, на каждый мм сниженного кровяного давления. Можно сопоставить по этому показателю два-три продукта и оценить, какой из их более выгоден. Даже неизвестно – действует ли он поныне.

Некий аморфный способ тратить огромные средства на разовую закупку дорогостоящего оборудования (без обеспечения его установки помещениями, эксплуатации – обучением специалистов, расходными материалами и возможностью последующего сервиса и ремонта), автомашин «скорой помощи», скончавшихся уже через пару-тройку лет после закупки (опять – ремонт не входил в программы) и т.д. По оценкам, до 40% закупленного в рамках данного проекта оборудования не было введено реально в строй.

Очередной широко обсуждаемый проект – борьба с онкологическими заболеваниями. Снова – наш человек выдумал, весь мир лишь на этом и живет, а мы, обычно, даже не пытаемся считать по этой модели.

Сущность ее ординарна: за год вся исследуемая популяция нездоровых с некоторой приобретенной заболеванием делает эволюцию – кто-то погибает, кто-то выздоравливает, у кого-либо болезнь прогрессирует, у кого-либо остается в прежнем виде. Есть вероятности перехода из 1-го состояния в другое.

И есть стоимость вопроса – сколько израсходовано средств в этой популяции. Не так трудно. На последующий год – новые переходы. И так – пока вся начальная популяция не окажется в одном состоянии – к примеру, не умрет.

Модель можно рассчитывать на разную длительность времени – временной горизонт – и осознавать, чего стоит итог в короткосрочной и длительной перспективе.
А осложнения могут быть у каждой второй.

Еще в рамках этого глобального направления стали делать новорожденным исследования для выявления редких болезней. Исследования эти носят ориентировочный характер и требуют потом тщательного подтверждения.

Этот – вторичный уровень диагностики – уже не вошел в программу неонатального скрининга, как и программы лечения таких детей. А ведь начиналось все так отлично каких-либо лет 10 вспять – на рубеже веков.

Такие виделись радужные перспективы: вот примерим на себя этот наряд, и все пойдет как по маслу. Я возил сюда делегацию за делегацией, был даже особый тур по грантам нескольких правительств, где нашим спецам ведали, как правильно организовать систему здравоохранения на примере британской, канадской, американской и голландской.

Задачка лекарственного магната – получение прибыли. Здесь ему какие-то ограничения совершенно не необходимы. Чем проще решение – самое обычное это дать на лапу – тем лучше.

Но сначала конкретно фармкомпании поддержали в нашей стране начинание.Или распиаренная модернизация. Не вдаваясь в тонкости – там их много: вот купила больница в рамках модернизации лекарства на реализацию стандартов. На год вперед.

Точнее – ей поставили, сама она закупки вести не может. Но здесь не личная лавка, здесь стоимость экономической ошибки может стоить многих жизней и выброшенных невозвратно средств.
Стандартизация здесь вот при чем. Она – механизм продвижения технологий.

Включая ту либо иную технологию в эталон, нужно осознать – а не будут ли просто пущены средства на ветер. Никто не рассматривает в месиве статистики – о каком-таком раке идет речь.

Впрочем, ни копейки на первичное обследование и на лечение в этой онкопрограмме найти нельзя. Получается: болезнь выявили случайно, поставили точнейший диагноз, а лечить не нужно – так читается эта программа?

В региональных бюджетах денег на современные онкопрепараты нет, больной из-за дороговизны сам оплатить лечение, обычно, не способен. В большинстве случаев дело кончается операцией, хотя многие раки сегодня требуют химиотерапии таргетными – направленными на определенные молекулы или рецепторы – препаратами.

Ничего не навязывали, ведали о собственных дилеммах – нам выбирать и строить. Оказалось – все прахом. На данный момент уже никаких иллюзий нет: ни по маслу, ни по шерсти ничего не пойдет.

Потому и не прививается в России оценка медицинских технологий. Потому и стоит колом уже много лет стандартизация: принять решение о включении в стандарт той или иной процедуры, того или иного лекарства трудно: выведут на чистую воду в момент и ославят.

А кому охота попасть под общественное мнение? Это только так кажется, что всем на него наплевать, как каток поедет – мало не покажется. Вот, например, кликуха «мадам-арбидол» приклеилась намертво, до конца дней не отмыться.

Продали пустышку на десятки миллиардов рублей, ограбили народ и бюджет – ведь не простят. Суд-судом, а молва хуже.
Но деваться стране некуда.

Истратив на неправедные дела огромные средства, продолжая выбрасывать деньги на закупку ненужного оборудования и покраску стен, безумные «кабинеты здоровья» с сомнительными методами «диагностики», должны задуматься в какой-то момент ревнители бюджета, что не все деньги надо отпускать на взятки. Что-то надо и на здоровье реальное: профилактику – так настоящую, лечение – так современное.

Обычно на этом месте и начинаются вопли – денег нет. Вот и Рошаль твердит – дайте денег, мы все сами… Что сами? Украдем опять? Растранжирим попусту?

Мы ведь считать что-почем не умеем, нам только кажется, что мы знаем цену деньгам. Не знаем – это экономика, наука, не хуже самой медицины.

Вот несколько основных программ, которые сегодня обсуждаются в нашем государстве, причем каждый тащит одеяло на себя, утверждая ее приоритетность. Помощь при материнстве и детстве. Вроде – святое.

Хотя сегодня уже даже далекому от медицины обывателю очевидно – вакцина от гриппа никому не помогла. Зато рапорты о повальной вакцинации один лучше другого.

Потом, правда, вскрывается, что выполнить задание партии и правительства, – пардон, «едросы» к этому заданию отношения не имеют, сорвалось знакомое клише, – нет возможности, и в поликлиниках вакцины утилизируют простым путем уничтожения и приписок. Кто-то из попавшихся отправляется потом в тюрьму за это.Последующий шаг – учет вероятных неспецифических явлений на принятие решения.

Самый броский – прогноз денежного кризиса. Обычно такие вещи именуют форс-мажор, но для экономического решения неспецифические воздействия могут быть совершенно другие.

К экономике тюрьма непосредственного отношения не имеет: хотя в этой дисциплине и обсуждается мотивация, но обычно не со стороны репрессивных органов.
Национальный проект «Здоровье» никто не может внятно описать. Нет ни цели, ни задач, ни ожидаемого результата.

Но реально – фикция. Единственное положительное решение – на мой взгляд – состояло в появлении родового сертификата: деньги, отпущенные на ведение беременности и родов «следуют» за женщиной, и получает этот «приз» тот, кто смог затянуть к себе как можно больше женщин.

Впрочем, чиновники быстро централизовали это соперничество (оно возможно исключительно в крупных городах, где есть несколько роддомов), оставляя большую часть денег у себя. Да добили ситуацию странным приказом Минздрава о порядке оказания родовспоможения, где женщину с угрозой осложнений в родах надо отправить принудительно исключительно в подходящий роддом, который может быть один на весь регион.

Опять деньги выброшены и продолжают выбрасываться, под маской якобы профилактики.
Вакцинация от гриппа – очередной мегапроект. Денег у нас ведь много, девать просто некуда.

Тот и принять в эталон – принять решение.
Процесс принятия решения идет с учетом нескольких составляющих: поначалу выбирается вся релевантная – имеющая отношение к обсуждаемому решению – информация, потом она обрабатывается при помощи математических и логических (хотя логика – тоже математика) построений.

Сюда как раз и относится сочетанный клинико-экономический анализ (термин, кстати, предложен в Рф), на базе которого строятся 2 главные модели – линейная, носящая наименования «древо решений», и дискретная, имя которой – Марковская модель. Немыслимые по затратам приборы для очень точной диагностики.

Повсеместно внедрили ПСА-тест для выявления мнимого рака простаты. Американцы настоятельно не рекомендуют вводить подобные тесты «на онкомаркеры» из-за высокого процента ложной диагностики и низкого коэффициента реального выявления опухолей.

Но нам наука не указ: сказано про онкомаркеры – сделано. И бредут уныло наши немолодые мужчины на ненужную биопсию, а потом – на кастрацию. Это один из способов лечения, если такой рак действительно выявлен.

Диагностика, впрочем, не точна, как метод «слежения за динамикой развития опухоли» ПСА не годен. Но выгодно всем: чудовищно растет число «выявленных» раков и стремительно растет число «вылеченных» раков.

Является самым крупным и первым национальным отделением международного общества. Имеет международные связи и выполняет проекты со странами Европы, Северной Америки. Им интересно работать с нами, нам с ними.

Может быть так как такие подходы по принятию решений очень развиты на Западе? Не знаю. С другой стороны, нам не раз удавалось доказать известную истину, что мы не так богаты, чтобы покупать дешевые вещи: если препарат малоэффективен, пусть он стоит мало, – не нужно на него тратиться. Вроде бы то ни было – дело пошло.

Пошло мимо официальной экономической науки, мимо маститых и именитых организаторов здравоохранения.
Забили коридоры в больнице – девать некуда коробки. Но появился больной, на которого «внедряемый стандарт» не распространятся.

Он нуждается в том же препарате, а у больницы препарата нет, кроме как в поставках «для реализации стандартов». Назначить препарат нельзя – статьи финансирования разные, и переброска из одной в другую является грубым финансовым нарушением, влекущим от административной (прямо до увольнения) и до уголовной ответственности (деньги-то федерально-целевые).

Ни один главный врач на такое нецелевое расходование средств не пойдет. Пусть больной лучше помрет.
Думаете, все это вымысел, наговор? Нет, ежедневная врачебная практика.

Потом, когда будет жалоба, виноват будет врач – конечно, не главный, запретивший передать лекарства из одного «бюджета» в другой, а лечащий. Зная все это, думаешь: зачем нам мировой опыт, нам бы в своем опыте-бардаке, созданном за последние 5–6 лет выдающимся менеджером-бухгалтером от здравоохранения, разобраться.

Ишь, захотели научного подхода.
Автор: Павел Воробьев, Зампредседателя формулярного комитета Российской академии медицинских наук, член исполкома Пироговского движения врачей России.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Павел Воробьев: мед экономика — от «мадам арбидол» до нацпроектов

Читайте также: