Внебольничные роды: неотложные мероприятия на догоспитальном этапе

11-10-2012

А.З. Хашукоева, доктор мед наук, доктор
З.З. Хашукоева, кандидат мед наук
М.И. Ибрагимова, кандидат мед наук
М.В.После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей. Ведение последового периода родов консервативное.

В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы.
В таких случаях они протекают, обычно, быстро.
Различают досрочные, срочные и запоздалые роды.

- Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в итоге чего появляются недоношенные детки, считают преждевременными.
Недоношенные малыши характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19–20 до 46 см.

Для избежания аспирации содержимым желудка у новорожденного сначала очищают глотку, а затем — нос.
Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху очередной, чтобы не допустить переохлаждения.

Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл.).
Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного:
- частота сердцебиения — с помощью аускультации;
- дыхание — при наблюдении за движениями грудной клетки;
- цвет кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый;
- мышечный тонус — по движению конечностей и рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Различают роды физиологические и патологические.
Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом либо патологическим течением беременности.

Лечебно-тактические мероприятия для работников СиНМП
1. Решить вопрос о способности транспортировки роженицы в родильный дом.
Этим завершается рождение головки. Последняя совершает собственный внешний поворот, за головкой следуют плечики и туловище.

Новорожденный делает собственный 1-ый вдох, издает вопль, двигает конечностями и начинает стремительно розоветь.
Роженицу помещают поперек кровати, ее голову — на прикроватный стул, под таз подкладывают самодельный польстер.

Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче напрягаться.
Внешние половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5% веществом йода.Как головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки.

Отныне доктор либо акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с обширно отведенным огромным пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, через которую старается при схватке задержать раннее разгибание головки, содействуя этим выхождению затылка из-под симфиза.
Левая рука остается «наготове» на случай, если б поступательное движение головки оказалось чрезвычайно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее.

Произвести аускультацию плода.
8. Оценить нрав выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в их мекония.

Даме ставят очищающую клизму, сбривают волосы на лобке, внешние половые органы обмывают кипяченой водой с мылом, создают смену постельного белья, под которое подкладывают клеенку, готовят самодельный польстер — малая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (лучше стерильной).
Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению раскрывается открытый доступ к промежности.

С момента полного либо практически полного раскрытия шеи матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов).
Биомеханизм родов — это совокупа поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

11. При наличии критерий и способностей транспортировки — перевозка в клинику в акушерский стационар.
При отсутствии способности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов.9. По мере надобности произвести влагалищное исследование.

10. Поставить диагноз родов:
- 1-ые либо повторные;
- срочные, досрочные либо запоздалые;
- период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
- нрав излития околоплодных вод — раннее, преждевременное, своевременное;
- отягощения беременности и родов;
- особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
- сопутствующая экстрагенитальная патология.

Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой — она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится исключительно в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений.
В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки.

Через пару минут после рождения ребенка возникают схватки и, обычно, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки.
Поворот головки заканчивается, когда она добивается полости выхода из малого таза.

Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается 3-ий момент биомеханизма родов.
3-ий момент — разгибание головки.

Меж лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода появляется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В итоге разгибания поочередно появляются темя, лоб, лицо и подбородок.

Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему подходящим.
С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к указанным осложнениям.
Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, зачем применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным.Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру мамы (при первой позиции) либо к правому бедру (при 2-ой позиции). Меж фронтальным плечом (в месте прикрепления дельтовидной мускулы к плечевой кости) и нижним краем лона появляется точка фиксации.

Происходит сгибание тела плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после этого просто рождается остальная часть тела.
Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится приметным на глаз: находится выпуклость промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более широкой и несколько цианотичной.

Задний проход также начинает выпучиваться и сиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка.
С окончанием потуги головка прячется за половой щелью, а при новейшей потуге вновь возникает: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки завершается и начинается ее разгибание.

Скоро после окончания потуги головка не уходит назад за половую щель: она видна как во время потуги, так и вне последней. Такое состояние именуется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов — разгибанием.

К концу разгибания головки значимая ее часть уже выходит из-под лонной дуги. Затылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные холмы плотно окутаны очень растянутыми тканями, образующими половую щель.

Наступает самый больной, хотя и краткосрочный, момент родов: при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность.2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.

3.В этом периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за нравом родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение нужно слушать после каждой потуги; следует уделять свое внимание на ритм и звучность тонов сердца плода.

Нужно смотреть за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, также за нравом выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).
Как головка начинает врезываться, другими словами в тот момент, когда при возникновении потуги она возникает в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, нужно быть готовым к приему родов.

Найти течение истинной беременности:
- угроза прерывания беременности;
- общая надбавка массы тела;
- динамика кровяного давления;
- конфигурации в анализах крови (по данным обменной карты).
4. Проанализировать данные общего беспристрастного исследования.

5. Задний проход закрывают стерильной ватой либо пеленкой.
Принимающий роды кропотливо моет с мылом руки и обрабатывает их антисептическим веществом; целенаправлено использовать стерильный разовый акушерский набор.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.При головном предлежании акушерским пособием в родах именуется совокупа поочередных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма мамы и плода.
Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, длительность, интенсивность, болезненность.

6. Провести 4 приема внешнего исследования и найти высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, нрав предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сектором, огромным сектором во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом деньке).
7. Как подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды чувствует затылок в ладошки), а с боков прощупываются теменные холмы, приступают к выведению головки.

Роженицу требуют не напрягаться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным огромным пальцем обхватывают промежность и медлительно, вроде бы снимая ее с головки (с лица), сразу другой рукою заботливо приподнимают головку наверх — при всем этом над промежностью поначалу показывается лоб, потом нос, рот и, в конце концов, подбородок.
Обязательно необходимо выводить головку до того времени, пока промежность «не сойдет» с подбородка, т.е. пока подбородок не выйдет наружу.

Все это проделывается непременно вне схватки, потому что при схватке медлительно вывести головку очень тяжело, а при резвом выведении рвется промежность. Если показаний к незамедлительному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует спешить: нужно дождаться самостоятельного внешнего поворота головки — в таких случаях даму просят потужиться, при всем этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, легко вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.
Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

В этот момент из ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, потому что ребенок в состоянии сделать 1-ый вдох, вследствие чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию.
После рождения головки пальцем проводят по шейке плода до плеча: инспектируют, не опуталась ли пуповина вокруг шейки.

Если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.
Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону ноги мамы; время от времени внешний поворот головки задерживается.Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания состоит в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти ее разрыв.

4-ый момент — внутренний поворот плечиков и внешний поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и внешний поворот головки.

Плечики плода создают внутренний поворот, в итоге которого они инсталлируются в прямом размере выхода малого таза таким макаром, что одно плечико (фронтальное) размещается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Оно имеет целью сначала помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна.

Только так нужно понимать термин «защита промежности».
Сразу после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды при помощи заранее прокипяченной резиновой груши.- Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела приблизительно 3200–3500 г и длиной от 46 см, числятся срочными.

- Роды, наступившие при сроке беременности выше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узенькие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), числятся переношенными.
Роды переношенным плодом характеризуются высочайшим процентом родового травматизма.

Таблица. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар
Количество баллов от 7 до 10 (10 баллов указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 уд/ мин и могут быть спасены.
Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии.

Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.
0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценка через 1 мин после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, которые нуждаются в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смертности.
После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8–10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой.

Культю пуповины смазывают 5% раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку.1-ый момент — при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз:
- при первой позиции — в правом косом
- при 2-ой — в левом косом размере.
Стреловидный шов размещается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок.

Головка находится в состоянии умеренного сгибания.
Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца.

Роженице выводят мочу при помощи катетера и приступают к ведению третьего — последового — периода родов.
Ведение последового периода
Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа.2-ой момент — внутренний поворот головки (ротация).

В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который завершается в узенькой части малого таза.
В итоге головка плода из косого размера перебегает в прямой.Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов.

После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100–200 мл.

Бурденко, кандидат мед наук
РГМУ, Москва
Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям мамы.

Доктор, фельдшер либо акушерка скорой и неотложной мед помощи (СиНМП) могут столкнуться с хоть каким периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранешным послеродовым периодом.
Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое либо патологическое течение, узнать состояние плода, избрать рациональную стратегию ведения родов и ранешнего послеродового периода, профилактировать кровотечения в последовом и ранешном послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара в большинстве случаев появляются при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших дам.Нужно следить, все ли благополучно, т.е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода.
Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки.

Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения. Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку.

Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3–4 дня послеродового периода выходят самостоятельно. Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, кровяным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе.

Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: