Анализ обстоятельств отека нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен

18-02-2013

Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов
Кафедра хирургических заболеваний последипломного обучения (зав. каф.- проф. Ю.Т.

Цуканов) Омской гос мед академии. Мед клиника «Ангио центр» Наша родина, Омск.
Резюме
Обследовано 135 пациентов, в том числе 47 парней и 88 дам в возрасте от 17 до 88 лет (средний возраст 43 года), обратившихся к ангиологу и связывавших отек нижних конечностей с имеющимся у их варикозным расширением вен.

При всеохватывающем обследовании установлены последующие варианты поражений, вызывающих повышение объема конечности без помощи других либо в композиции: вторичная лимфедема при варикозной заболевания, первичная лимфедема, плоскостопие, артрозы голеностопных суставов в купе с плоскостопием и без такого.
Установлено, что отек дистальных отделов нижних конечностей — несвойственный для неосложненной варикозной заболевания синдром.

Наличие такового отека при варикозном расширении вен при исключении первичной лимфедемы, поражения суставов стопы и голеностопного сустава, в том числе в случаях трофических конфигураций подкожной клетчатки голени, включая открытые и зарубцевавшиеся язвы, следует использовать как аргумент для поиска ранее перенесенного тромбоза глубочайших вен.
Введение

Обычно в течение многих лет отек нижних конечностей считается обычным проявлением варикозной заболевания. Последнее представляется чрезвычайно важным обстоятельством, потому что провоцирует развитие и прогрессирование всех перечисленных заболеваний.
Заключение

Необходимо индивидуально дифференцировать причины увеличения объема конечностей и их приоритет у конкретного больного, помня, что патология сосудов — лишь одна из причин, вызывающих отек и увеличение объема нижних конечностей.
Наличие отека дистальных отделов нижних конечностей при варикозной болезни при исключении первичной лимфедемы, поражения суставов стопы и голеностопного сустава, в том числе в случаях трофических изменений подкожной клетчатки голени, включая открытые и зарубцевавшиеся язвы, следует использовать как аргумент для поиска ранее перенесенного тромбоза глубоких вен, сначала, голени.

Ожирение способствует развитию комплекса заболеваний, в том числе артрозов голеностопных суставов и стопы, которые вместе с хронической венозно-лимфатической недостаточностью вызывают дистальные отеки нижних конечностей.
В случаях первичной лимфедемы, вызывающей увеличение объема дистальных отделов конечностей, функция венозной системы и капиллярная ультрафильтрация сохранены.

В наших наблюдениях у пациентов этой группы диагностирована ранняя лимфедема (limphedema praecox), обусловленная гипоплазией лимфатических сосудов, по классификации Kinmonth J.
Последняя подразумевает три варианта лимфедемы: врожденную, раннюю и позднюю [2].У 64 (47,4%) больных с варикозным поражением вен различной выраженности имелось локальное ограниченное увеличение преимущественно латеральной или обеих поверхностей области голеностопных суставов.

Его причиной являлся хронический бурсит вследствие артроза голеностопного сустава. Из них у 51 человека имелось преимущественное увеличение латеральной поверхности окололодыжечной зоны, сочетающееся с плоскостопием.

Последнее, вызывая вальгусную деформацию стопы с изменением оси голеностопного сустава, повышает нагрузку на его латеральную поверхность.Для выяснения причинных связей роста объема дистальных отделов нижних конечностей с сосудистыми и несосудистыми поражениями проведено детализированное клинико-инструментальное обследование венозных и лимфатических сосудов, также костно-суставного аппарата конечностей.
В работе использованы всеохватывающее клиническое обследование, измерение длины окружности до и после дневной ортостатической нагрузки, ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы и клетчатки, рентгенография костей.

Направляли внимание на наличие деформаций в области голеностопных суставов и стоп, которые сопоставляли с присутствующими болевыми чувствами в их и плодами рентгенографии.
Объективизацию лимфатического отека проводили при ультразвуковом дуплексном исследовании аппаратом SonoSite 180 Рlus при помощи линейного датчика с рабочей частотой 10-5 Мгц в точках: середина тыла стопы, на 3-4 см выше медиальной щиколотки, на голени в самой широкой ее части с утра и вечерком.

Оценивали толщину клетчатки от кожи до фасции и выраженность в ней фиброзно-склеротических конфигураций, степень гидрофильности клетчатки, распространенность и локализацию отека [4]. Достоверным повышением толщины кожного слоя и глубочайшей фасции на пораженной конечности считали повышение на 0,1 см и поболее в сопоставлении с симметричным участком здоровой конечности [2].

Исследование венозной системы нижних конечностей делали при помощи ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым кодировкой кровотока в положении хворого стоя на аппарате SonoSite 180 Рlus. При всем этом лимфатическая система не справляется с обычным объемом транспорта жидкости из конечности и сброс интерстициальной жидкости в сердечно-сосудистую систему снижен.

Потому что нарушается транспорт белка, отек у таких больных более плотный и менее лабильный в течение суток, хотя зависимость от ортостатической нагрузки сохраняется.
В результате возникает лимфедема — отек тканей вследствие застоя лимфы [9].При развитии венозной недостаточности полноценные лимфатические сосуды за счет своего потенциала могут до поры до времени компенсировать застой жидкости и предупреждать отеки.

У 19 (14,1%) из их отеки проявлялись преимущественным поражением стопы в виде подушкообразной деформации ее тыльной области. У 7 пациентов этой группы отек распространялись на область голеностопного сустава и нижнюю третья часть голени.

При всем этом конфигурации подкожных вен но носили сегментарный нрав, а поэтому значительно не оказывали влияние на венозную гемодинамику.
В 13 наблюдениях из их, рефлюкс по стволам подкожных вен, по данным дуплексного сканирования, отсутствовал, а у других 8 человек рефлюкс по большой подкожной вене ограничивался проксимальным ее сектором в границах ноги.

В большей степени регистрировали двухсторонний, но асимметричный вариант с превалирующим поражением некий одной конечности.
У всех нездоровых этой группы найден симптом Стеммера, являющийся патогномоничным для дистальной первичной лимфедемы [5].

Диагноз последней подтверждали при ультразвуковом исследовании. У всех пациентов нашли повышение гидрофильности клетчатки, присутствие склеротических конфигураций. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов этой группы найдена дисплазия соединительной ткани.

Более бессчетной оказалась группа нездоровых варикозной заболеванием, сопровождавшейся вторичной лимфедемой – 76 (56,3%) человек. При ультразвуковом исследовании клетчатки у всех пациентов данной группы выявлены расширенные лимфатические протоки, проявляющиеся эхопрозрачными сливающимися щелями на фоне увеличения гидрофильности и склеротических конфигураций клетчатки.

Интерес в теоретическим и в практическом отношениях представили наблюдения, в каких у пациентов выявлены несколько причин увеличения объема конечности.
У большинства пациентов с С4-С6 диагностировали следующий достаточно типичный комплекс заболеваний: вено-лимфатическую недостаточность, артроз голеностопных суставов, плоскостопие.

Характерно, что 90% этих пациентов имели ожирение 2-4 степени.Определяли:
1) различие длин окружности в области стопы и голени на здоровой и нездоровой конечностях;
2) различие длин окружности конечности, измеренных днем и вечерком на уровне наибольшего прироста объема.

При разнице в измерениях более 1,0 см по первому либо второму показателю пациента при его информированном согласии включали в группу исследования.
Аспекты исключения: острый тромбоз глубочайших вен, острый варикотромбофлебит, ранее оперированные нездоровые и нездоровые, которым проводилась склеротерапия, лимфедема 2 и 3 стадий, прием комбинированных оральных контрацептивов, заместительная гормонотерапия, беременность, томные сопутствующие заболевания сердца, легких, печени, почек, сопровождающиеся отеками нижних конечностей.

При всем этом у пациентов регистрировали припухлость, преимущественно ограниченную поражением синовиальных оболочек или всего сустава в целом. Характерным было то, что при артрозах припухлость, также болезненность в этой области была пропорциональна выраженности нагрузки на ступни.

Такой отек сопровождался болью по ходу суставной щели при пальпации, опоре на ногу и ходьбе.У 14 (10,4%) человек отмеченная ограниченная отечность тыла стопы сочеталась с локальной болезненностью плюснефаланговых суставов, совпадающей с локализацией отека, и провоцируемой ходьбой в обуви с жесткой стелькой, высоким или низким каблуком.
По результатам проведенного комплексного обследования, установлено, что среди обследованных пациентов отсутствовали случаи, когда увеличение объема дистальных отделов нижних конечностей развивалось при наличии неосложненного варикозного расширения подкожных вен в отсутствие первичной лимфедемы, поражения суставов стоп и голеностопного сустава

Мы отметили, что большинство обследованных пациентов (83/61,5%) имели излишнюю массу тела. При всем этом у 80 из них (59,3%) имели место различные сочетания причин увеличения объема нижних конечностей.

ОбсуждениеИзвестно, что фазовая гипертензия в периферических венах может вести к фазовой гипертензии в капиллярах, вызывая преходящее нарушение соотношения сил Старлинга [7] с возможной диффузией части плазмы в межклеточное пространство [8].
Однако такие транзиторные микроциркуляторные нарушения, обычно, не ведут к отеку [5].

При всем этом под последним необходимо понимать собственно накопление жидкости в межклеточном пространстве [9]. Отек тканей возникает только при нарушении лимфодренажа образующейся интерстициальной жидкости и может развиваться лишь при абсолютной или относительной недостаточности лимфатической системы [9].

Аспект включения пациентов: повышение периметра дистальной части нижней конечности более, чем 1,0 см в сопоставлении с другой конечностью либо разнице при сопоставлении утренних и вечерних измерений в области стопы и голени более 1,0 см при наличии варикозного расширения подкожных вен.
Перед решением вопроса о включении в исследование проводили измерение длины окружности в области середины стопы и над голеностопным суставом.

Сравнительные измерения делали днем до подъема с постели и вечерком после дневной ортостатической нагрузки.
При наличии нескольких болезней у пациента, причинность отеков выясняли на основании комплекса приобретенной инфы с ценностью детализированных клинических данных (вида конечности и особенностей жалоб), выявляемых при анализе жалоб и анамнеза.

Статистический анализ провели с применением программки Statistica 6.0.Результаты У всех обследованных нездоровых имелось повышение объема дистальных отделов нижней конечности, но конфигурация отека была различной и определялась вызвавшим его болезнью.
Зарегистрированы последующие варианты поражений, вызывающих дистальное повышение объема конечности без помощи других либо в композиции: вторичная лимфедема при варикозной заболевания, первичная лимфедема, плоскостопие, артроз голеностопных суставов в купе с плоскостопием и без такого.

Всего сосудистые предпосылки имели место у 95 пациентов (70,4 %).Необходимо подчеркнуть, что увеличение объема нижних конечностей у пациентов с варикозным расширением вен может быть также обусловлено увеличением объема венозного ложа и депонируемой в конечности крови в конце дня за счет патологической растяжимости пораженных варикозным процессом венозных стенок. Однако при всем этом такое увеличение объема преимущественно происходит в мышечных частях конечности [3].

Характерно, что в наших наблюдениях не было ни одного пациента с дистальным отеком при неосложненной варикозной болезни.У пациентов с отеком дистальных отделов нижних конечностей достаточно часто (более чем в 50% случаев) регистрировали ранее перенесенный тромбоз глубоких, сначала, берцовых вен.
Это заставляет целенаправленно исключать перенесенный тромбоз глубоких вен у пациентов с дистальными отеками, тем паче, что при варикозной болезни существуют условия для развития тромбоза глубоких вен из-за достаточно значительной частоты эктазий берцовых вен [6].Такая ситуация наблюдается при грубых нарушениях оттока, сначала, связанных с поражением глубоких вен нижних конечностей, что и подтвердило настоящее исследование.

Исключение составляют лишь случаи полного обездвиживания пациентов с вынужденной сидячей позой.
Вместе с тем, как показало настоящее исследование, вместе с функциональной лимфатической недостаточностью у пациентов с ХЗВ возможно повреждение лимфатических сосудов непосредственно в клетчатке голени при развитии в ней трофических расстройств.

С увеличением объема ультрафильтрата соответственно увеличивается и объем лимфы.
И исключительно в случаях, если объем ультрафильтрата начинает превышать транспортную емкость лимфатической системы, возникает лимфатическая недостаточность с высоким выбросом (функциональная), которая проявляется дистальным отеком [10].

У людей, в силу особенностей профессии или стиля жизни проводящих активную часть суток преимущественно стоя или сидя, в венозном отделе капилляров могут создаваться условия для преходящего снижения реабсорбции жидкости [5]. Однако постоянные дистальные отеки возникают лишь при венозных заболеваниях и исключительно, как лимфедема, вследствие относительной лимфатической недостаточности [2,9].

При дуплексном сканировании вен нижних конечностей у всех нездоровых этой группы выявлено выраженная варикозная трансформация поверхностных вен с рефлюксом по большой подкожной вене на всем протяжении с дефицитностью перфорантов на голени, сочетавшаяся у 10 пациентов с рефлюксом по малой подкожной вене.
Все 76 пациентов имели выраженную приобретенную венозную дефицитность, проявлявшуюся индурацией подкожной клетчатки (класс С4), также трофическими язвами: у 5 человек — открытыми (класс С6), у 11 человек — в стадии рубцевания (класс С5).

Принципиальной находкой было то, что у 42 (55,3%) из 76 пациентов с выраженным продолжительно протекающим варикозным расширением подкожных вен при проведении дуплексного сканирования выявлены конфигурации, соответствующие для ранее перенесенного тромбоза глубочайших вен голени, чаще задних большеберцовых и малоберцовых, развившегося, по данным анамнеза, уже после клинической манифестации варикозной болезни [6].
Совместно с тем повышение объема нижних конечностей может иметь разные предпосылки сосудистой и несосудистой природы [1-3].

В реальном исследовании проведена детализация состояний, ведущих к повышению объема нижних конечностей ног у пациентов, которые по докторскому направлению либо без такого обратились на прием к ангиологу, связывая отек нижних конечностей с имеющимся варикозным расширением вен.
Цель исследования: выяснение обстоятельств, вызывающих повышение объема нижних конечностей у пациентов с варикозным расширением подкожных вен.

Материал и способы
В группу исследования включены 135 пациентов, в том числе 47 парней и 88 дам в возрасте от 17 до 88 лет (средний возраст 43 года), обратившихся с 2009 г. по июнь 2010 г. к ангиологу в мед клинику «Ангио центр».
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: