Балиарная дисфункция припатологии желчного пузыря и сфинктера Одди

25-07-2013

В ближайшее время термин «билиарная дисфункция» все почаще упоминается в российскей мед литературе. Это связано с широкой распространенностью многофункциональных нарушений билиарного тракта, которая, по различным оценкам, колеблется от 12 до 58%.

При всем этом посреди дам они встречаются в 2–3 раза почаще, чем посреди парней.
Многофункциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в итоге моторно-тонической нефункциональности желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

Римские аспекты III (2006) выделяют последующие многофункциональные расстройства билиарного тракта:
Е1 — многофункциональные нарушения ЖП,
Е2 — функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди,

Е3 — функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.
В согласовании с МКБ-10 нефункциональности билиарного тракта могут быть отнесены к двум рубрикам К82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К83.4 (спазм сфинктера Одди).

Многофункциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтанностью и многообразием клинических проявлений, дли-тельностью течения, сложностью диагностики, что в итоге обуславливает высшую обращаемость нездоровых за мед помощью.
Одна из особенностей билиарной системы – тесновато связанное меж собой анатомическое размещение желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Нарушение нейрогуморальной регуляции и нарушение концентрационной функции желчного пузыря – главные причины, содействующие формированию билиарной дефицитности. В регуляции двигательной активности билиарной системы учавствуют парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва содействует расслаблению желчного пузыря.

Из гастроинтестинальных гормонов наибольший эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который вместе с сокращением желчного пузыря содействует расслаблению сфинктера Одди. Побуди-тельным мотивом к выработке ХЦК-ПЗ является жирная еда, а к нервным регулирующим воздействиям — градиент давления и его изменение.

Беря во внимание тот факт, что процесс желчеобразования идет безпрерывно (дневной дебит желчи в среднем составляет 500–1 200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит только в период приема еды, становится естественным значимость скоординированных действий желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и в нужном количестве поступление желчи в кишечный тракт.
Заключение

Особенное внимание гастроэнтерологов к функциональным расстройствам билиарной системы и всего ЖКТ не случайно. Это связано с увеличением распространенности дынных изменений среди населения, а так же появления возможности успешного лечения, профилактики или отдаления развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии.

Применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в текущее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.
При гиперкинетических расстройствах появляются коликообразные боли различной интенсивности, без иррадиации либо с иррадиацией на право, в спину, время от времени в левую половину животика (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы).

При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, нарастающие при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими проявлениями для различных форм нефункциональности являются горечь во рту, вздутие животика, неуравновешенный стул.

На Международном совещании гастроэнтерологов (Рим, 1999) было принято решение выделить аспекты диагностики нефункциональности сфинктера Одди, к которым условно был отнесен комплекс многофункциональных расстройств, длительностью более 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются последующие:
1) рецидивирующие приступы сильной либо умеренной боли продолжительностью 20 и поболее минут, локализующейся в подложечной области и/либо в правом подреберье (билиарный тип);

2) боли, локализующиеся в левом подреберье, уменьшающиеся в собственной интенсивности при наклоне тела вперед (панкреатический тип);
3) опоясывающие боли (сочетанный тип).

При всем этом боль часто появляется в определенное время (начало появления – после приема еды; возникновение боли в ночные часы), может быть возникновение тошноты и/либо рвоты.
Обследование нездоровых с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование нездоровых с нефункциональностью сфинктера включает исследование симптомов, анамнеза заболевания и жизни, также физикальное обследование больных.Лекарственные препараты с различным, а иногда и с сочетанным механизмом действия, зависимо от патогенетических особенностей конкретного расстройства, дают возможность подобрать более адекватную терапию, позволяющую значительно улучшить самочувствие и состояние жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта
Литература

1. Васильев Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение больных // Лечащий врач. — 2004. — № 2. — С. 10–13.
2. Васильев Ю.В. При всем этом базальное давление сфинктера Одди не превосходит 40 мм рт.ст.

Но при сочетании приобретенного панкреатита (ХП) с нефункциональностью сфинктера Одди клинические проявления могут быть очень вариабельными. Время от времени она похожа на приступ желчной колики, но может быть возникновение и неясной, труд-но объяснимой боли в верхних отделах животика.

Один из исследовательских признаков – появление боли неявного происхождения, при котором может быть увеличение уровней сывороточных печеночных ферментов, наблюдаемое в ряде всевозможных случаев при так именуемом идиопатическом панкреатите.
У части нездоровых с нефункциональностью сфинктера Одди, вместе с возникновением боли, при пальпации животика появляется болезненность в тех либо других его отделах; у части нездоровых может быть возникновение озноба, увеличение температуры.

В период меж приступами боли состояние нездоровых может быть полностью удовлетворительным. Различие типа и выраженности клинических проявлений при нефункциональности сфинктера Одди, разумеется, вынудило неких исследователей как-то классифицировать клинические данные.Таким макаром, центральным смптомом нефункциональности желчного пузыря является «билиарный» тип боли, а единственной беспристрастной чертой, которую может зарегистрировать УЗИ, – замедленное опорожнение желчного пузыря либо увеличенные его размеры.

Очень принципиальным беспристрастным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой парадокс «сладжа» (осадка), который может быть представлен в 2-ух вариантах: а) диффузный, б) пристеночный. Диагностическими критерия-ми нефункциональности желчного пузыря являются эпизоды сильной либо неизменной боли, локализованной в эпигастрии либо в правом верхнем квадранте животика, характеризующейся:
- длительностью эпизодов 30 и поболее минут;
- развитием более 1-го раза за предыдущие 12 месяцев;
- неизменным нравом.

Многофункциональные нарушения сфинктера Одди. При лабораторном обследовании больных выявление изменения уровней печеночных ферментов (с повышением в 2 раза и поболее), повышение уровней АСТ и/или щелочной фосфотазы при двух и поболее исследованиях, также изменение концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди при ХП.

Выявление клеток цилиндрического эпителия, не окрашенных желчью (неимбибированных), свидетельствует о наличии дуоденита, сопутствующего спазмам сфинктера Одди; выявление имбибированных клеток – указание на спазм сфинктера Одди, обусловленный воспалительными изменениями общего желчного протока.
По мере надобности целесообразно проведение эндоскопической манометрии сфинктера Одди, выполняемой при проведении эндоскопической панкреатохолангиогра-фии (ЭПХГ), панкреатической дуктографии, традиционного УЗИ и/или эндоскопического УЗИ, сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей и/или проведения ЭПХ, по результатам которой в выявленных случаях дисфункции сфинктера Одди отмечается замедление поступления контрастного вещества (более 5 минут).

Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, — животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку.

Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 минут перед едой в течение 2–3 недель.
Принципы терапии
1. Повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности).

2. Снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции).
3. Восстановление тонуса сфинктерной системы.

Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что приводит к регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Больным разрешается поздний прием пищи незадолго до сна.

При под-боре диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Такие неинвазивные методы, как ультразвуковая оценка диаметра панкреатического протока в условиях стимуляции секретином, менее информативны и имеют сравнительно низкую чувствительность.

У 2/3 больных с дисфункцией сфинктера Одди обнаруживается повышение базального тонуса парасимпатического сфинктера.
К сожалению, проведение некоторых инструментальных методов обследования фатерова соска в обычной практике в силу различных причин не всегда возможно и даже иногда оказывается неоправданным.

Так, по некоторым наблюдениям. оценка соотношения «эффективность – риск» не подтверждает целесообразность проведения манометрии с диагностическими целями и эндоскопической папиллотомии с лечебными целями. Определенные технические трудности проведения указанных выше инструментальных исследований, вероятность появления побочных эффектов (при эндоскопической папиллотомии – 1–2% случаев) или осложнений (при эндоскопической манометрии – более 10% случаев), также летальных исходов (при эндоскопической папиллотомии – 0,8%) – одна из причин, мешающих внедрению в широкую практики инвазивных инструментальных методов обследования фатерова соска и поджелудочной железы и, соответственно, своевременному распознаванию дисфункции сфинктера Одди.

Лечение больных
Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функциональны-ми заболеваниями билиарной системы, т.к. соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает состояние жизни.Коррекцию дозы целесообразно проводить после нивелирования литогенных свойств желчи, постепенно уменьшая ее в течение 3–4 месяцев, в дальнейшем полностью отменить прием препарата.

Необходимо с периодичностью 1–2 раза в год осуществляют биохимическое исследование желчи с определением в ней уровня содержания холестери-на и желчных кислот. При приеме УДХК побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2–5%.

Применение УДХК (препарат Урсодез) в средней суточной дозе 10–15 мг на 1 кг массы тела уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения Урсодезом определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой ее изменения на фоне проводимой терапии.

Так, при билиарной недостаточности I степени УДХК назначают по 7–10 мг/кг в протяжении как минимум 1–2 месяцев; при II степени – доза увеличивается до 10–15 мг/кг в течение более 3 месяцев; при III степени билиарной недостаточности Урсодез назначают в дозе 15 мг/кг и выше.
При лечении гипофункции ЖП используют препараты, усиливающие его моторику.

С этой целью могут использоваться холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты; синтетические препараты (оксамид, гидроксиметилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты (фламин, кукурузные рыльца и др.), также холекинетики, такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.
В терапии билиарной дисфукции значительное место отводится урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), воздействующей на определенные звенья патогенеза развивающегося холестаза.

Основные механизмы действия УДХК:
1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем способствует их выведению из организма;

2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильности УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений;
3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике;

4) литолитический: снижение литогенности желчи вследствие формирования жид-ких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение желчных камней;
5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижается синтез иммуноком-петентного IgM (и в меньшей степени IgG и IgA), уменьшается экспрессия антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что в свою очередь предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций;

6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного Са в клетках блокируется выход цитохрома С из митохондрий, что в свою очередь предотвращает активацию каспаз и соответственно апоптоз холангиоцитов.
Дифференцированный подход к антисекреторной терапии хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // РМЖ. — 2005. – Т.7. — № 2. — С. 57–60.

3. Васильев Ю.В. Болевой синдром при хроническом панкреатите: медика-ментозное лечение больных // Фарматека. — 2005. — №4. – С. 44–48.
4. Васильев Ю.В.

Следует учесть, что при приеме данной группы препаратов могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонли-вость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивают их применение, особенно при терапии дисфункции сфинктера Одди.

Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилония цитрат, тримебутин или гимекромон, оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди.
4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке, что нормализует в билиарном тракте градиент давления.

5. Восстановление адекватного оттока желчи и панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку.
При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства.

В качестве спазмолитиков используются как неселективные, так и селективные М1-холиноблокаторы.Нарушение нейрогуморальной регуляции содействует развитию приобретенного за-стоя желчи в желчном пузыре и нарушению ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку. А нарушение концентрации желчи в желчном пузыре на фоне нарушения устройств сфинктерного аппарата увеличивает возможность развития воспалительных и дистрофических патологических конфигураций слизистой оболочки желчного пузыря, что содействует нарушению всасывания липидов, эвакуации панкреатического секрета из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Многофункциональные нарушения желчного пузыря
Нефункциональность желчного пузыря – нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие исходных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) либо первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по последней мере сначала, аномалий состава желчи.

При всем этом должны находиться все нижеперечисленные аспекты:
- билиарная боль;
- сохраненный желчный пузырь;
- отсутствие камешков в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических заболеваний;
- фракция выброса желчного пузыря наименее 40%;
- отсутствие конфигураций в биохимическом анализе крови: обычные характеристики трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).
Нефункциональность сфинктера Одди

Главные многофункциональные особенности сфинктера Одди:
- регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку;
- предотвращение поступления содержимого из двенадцатиперстной кишки в об-щий желчный и вирсунгов протоки.
Клинические проявления нефункциональности сфинктера Одди – тошнота, рвота, боль и/либо метеоризм – достаточно неспецифичны.

Такие проявления нефункциональности сфинктера Одди, как колики, не являются обычным симптомом дискинезий желчных путей. Более типично, по наблюдениям неких исследователей, для этого заболевания быстрее чувство тяжести в верхней половине животика.В клинической практике врачам амбулаторного звена стал доступен новый представитель УДХК – препарат Урсодез.

Препарат хорошо переносится больными и применяется как у взрослых, так и у детей (с массой тела от 34 кг). Данное лекарственное средство эффективно в комплексной терапии билиарной дисфункции.

Аутоиммунный панкреатит // Эксперимент. и клинич. га-строэнтерология. – 2005. — №2. — С. 83–86.
5. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М., «ГЕОТАР-МЕД» — 2001. — 260 с.
6. Максимов В.А., Чернышев А.Л. и соавт. Билиарная недостаточность.

М., 2008. – 231 с.
7. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, классификация, диа-гностика, лечение. – Лечащий врач. – 2004, сентябрь №7. — С. 50–53.

8. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н. Применение гепабене у больных хроническим холециститом. Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2001». Гастробюллетень №2–3.

2001. С. 39.
9. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2003. 115 с.
10. Немцов Л.М. Дисмоторика желчного пузыря при билиарной патологии (клинико-патофизиологическая характеристика и коррекция). Витебск: ВГМУ, 2004. 183 с.
11.

Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение забо-леваний желчевыводящих путей. Учебное пособие.

М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 96 с.
12. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: «Анахарсис», 2004. 200 с.

Источник: журнал «Медицинский совет» №2 (2012)
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: