Диагностика узкого таза в современном акушерстве

07-11-2013

Ю.Г. Наибольшее распространение получил и применяется в текущее время на техническом уровне обычной и информативный геометрический способ, в базу которого положена теория схожих равнобедренных треугольников.

Но до 1984 года способ рентгенопельвиметрии в акушерстве применялся очень изредка. Потому что при использовании рентгеновской пленки как регистратора рентгеновского излучения, доза на мама и плод оказывается неприемлимо высочайшей.

Для того чтоб выяснить, какие нюансы беременности нуждаются в кропотливом контроле и наблюдении, сначала нужно суметь выявить предпосылки вероятных осложнений, чтоб потом их удачно предупредить. Это может быть сделать только при наличии современною диагностического оборудования в купе с профессионализмом докторов.

Аномалии костного таза относятся к числу более нередких обстоятельств нарушения обычного течения и финала родов, потому при постановке беременной на учет в женскую консультацию либо при поступлении в роддом, кроме других обследований, непременно проводят классические измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, внешнее и внутреннее акушерское исследование).
Наличие обычного таза является одним из основных критерий правильного течения родов.

Отличия в строении таза, в особенности уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а иногда и представляют неодолимые препятствия для их. Отягощения в родах появляются, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается время от времени и при обычных размерах таза.

В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз фактически оказывается узеньким, функционально недостающим. Если головка плода маленькая, то даже при неком сужении таза несоответствия меж ним и головкой рождающегося малыша может и не быть, и роды совершаются естественным методом без всяких осложнений.

Высокий риск перинатальной патологии:
 осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности, мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);
 беременность, индуцированная медикаментозными препаратами, длительное бесплодие;
 эндокринная патология;
 экстрагенитальная патология;
 первородящие старше 30 лет.
Цифровую рентгенопельвиметрию проводят не ранее, чем за 2 недели до срока родов или в родах.

Для получения полноценного изображения снимка без искажения необходимо, чтобы таз был расположен параллельно приёмнику, а пучок направлен к нему под прямым углом. Тактика ведения родов определялась по степени несоответствия.

При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути. При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

Рентгенологический способ для определения размеров малого таза в первый раз применили Вайнер и Adolphe Pinard в 1897 году. Но в силу того, что пучок рентгеновских лучей расходящийся, хоть какое проекционное изображение является увеличенным по двум координатам.

При всем этом большему повышению подвергаются участки тела и органы, более отдаленные от кассеты с пленкой.
Для пересчета увеличенных размеров на рентгеновском снимке в настоящие размеры с 1901 года использовалась четырехугольная железная рама с нанесенными на ней зубцами.

В предстоящем было предложено огромное количество разных способов определения размеров. Украинцев, ИЯФ СО РАН, снс. (г. Новосибирск).

Рождение малыша – важное и волнующее событие в каждой семье. Это самое величавое таинство. Подарить праздничек рождения здорового малыша – задачка обученных докторов и всего персонала роддома. Маленький рост пациентки (до 155 см).

3. Подозрение на диспропорцию меж тазом мамы и головкой плода, выразившееся в продолжительном стоянии головки плода в одной плоскости таза, высочайшем ее размещение во 2-м периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятном вставлении головки, крупных размерах плода.
4. В конечном итоге – высокая стоимость проводимого исследования.

Нельзя забывать и про возникновение клаустрофобии при длительном нахождении в приборе, также невозможности длительного наличия на спине у некоторых беременных. И главное неудобство – дыхание пациентки и движение плода.

Такое понижение лучевой нагрузки позволяет существенно расширить показания к обследованию беременных группы высочайшего риска перинатальной патологии.
В Научном Центре АГиП на основании долголетнего опыта были сформулированы показания для рентгенопельвиметрии:

1. Подозрение на анатомические конфигурации таза, предпосылкой которых могли послужить: сужение внешних размеров, наличие в анамнезе травматических повреждений таза, прирожденный вывих тазобедренных суставов, перенесенные в детстве рахит, полиомиелит.
2.Новые способности внедрения в акушерстве рентгенопельвиметрии появились в связи с разработкой в Институте ядерной физики Сибирского отделения Академии цифровой сканирующей рентгенографической установки для мед диагностики.

Начиная с 80-х годов прошедшего столетия, установка удачно эксплуатируется на базе Научного Центра АГиП. За эти годы было обследовано более 12 тыщ дам. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Потому существует понятие функционально, либо клинически, узенький таз. Зная форму и размеры таза, можно предсказывать течение родов, вероятные отягощения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Клинически узенький таз – показание к кесареву сечению в родах.
Диагностика узенького таза в течение долгого времени проводилась на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, ощупывание костей и определение размеров таза, при помощи тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты, влагалищного исследования.

В данном случае на теневом изображении не происходит проекционных искажений по вертикали, а большое расстояние от фокуса до приёмника делает незначительными геометрические искажения по горизонтали.
На полученных рентгеновских снимках, выведенных на экран монитора, врач по костным ориентирам измеряет следующие размеры:
 поперечный размер входа в малый таз;
 поперечный размер широкой части малого таза;
 межостный размер;
 битуберозный размер;
 прямой размер входа в малый таз;
 прямой размер широкой части полости малого таза;
 прямой размер узкой части;
 прямой размер выхода.

На основании полученных значений и сравнения их с общепринятой нормой определяется, является ли данный таз нормальным или суженным. В современном представлении анатомически узким тазом принято считать такой таз, в каком один или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 15-20 мм и поболее.

Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза: прямой размер входа – 110 мм, прямой размер широкой части полости – 125 мм, прямой размер выхода – 95 мм, поперечный размер входа и широкой части полости – 125 мм, межостный – 105 мм, битуберозный – 115 мм. В современных условиях в структуре анатомически узкого таза у беременных и рожениц преобладают так называемые стертые формы, к которым относятся сужения до 10 мм одного или более размеров малого таза.

Доля таких форм таза составляет 60 %.
Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г., Денисов П.И. Цифровая рентгенпельвиометрия. Вестник акушера-гинеколога, 1997, №1, с. 10-12.

Но инструментальные последние исследования проявили, что внешнее измерение огромного таза вполне не отражает особенностей строения малого таза и позволяет получить только приблизительные данные о его форме и размерах. Потому неоправданно ставить диагноз анатомически узенького таза лишь на основании данных внешнего тазоизмерения, что часто делают практические докторы.

Определено, что не каждый анатомически узенький таз будет сразу узеньким и в многофункциональном плане, в то время как не каждый функционально узенький таз является анатомически узеньким.
Окончательный диагноз анатомически узенького таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании рентгенологического способа исследования.

Измерение по костным ориентирам дамского таза в прямой и боковой проекции позволяет вычислить настоящие размеры малого таза и предлежащей головки плода.Современное развитие компьютерных технологий позволило разработать программу, с помощью которой возможно виртуальное проведение родов и оценка пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода в классических плоскостях: входа, широкой части, узкой части и выхода малого таза. Причем, для большей точности, головка плода измеряется посредством ультразвукового исследования.

Данная программа виртуальных родов применяется в течение 2-х десятилетий в Научном Центре АГиП, постепенно совершенствуясь по мере развития компьютерных технологий.
Программа дает возможность виртуально провести роды плодом при наиболее распространенном биомеханизме родов.

Моделируются пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода по 4 классическим плоскостям малого таза. Данная модель учитывает следующие элементы биомеханизма родов: сгибание головки, внутренний поворот, конфигурация головки плода.

Стоит отметить, что дальнейшее совершенствование этой программы не имеет пределов, поскольку биомеханизм родов при невиртуальном родовом акте может быть различен.
Таким макаром, предоставляется возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах.

Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (это состояние фетоплацентарной системы, обвитие пуповины вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и другое.) данные моделирования родов используются клиницистами Научного Центра АГиП как консультативные.
Метод лучевой диагностики УЗИ привлекает безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности.

УЗИ в акушерстве применяют для диагностики беременности, установления ее срока, определения положения и предлежания плода, локализации плаценты, пороков развития плода, аномалий развития матки, определения предполагаемой массы плода, обвития пуповиной, количества околоплодных вод. УЗИ позволяет определить размеры головки плода (лобно-затылочный и бипариетальный).

Зная размеры головки и тела плода, можно сделать заключение о его предполагаемой массе. На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, также данных рентгенопельвиметрии можно оценить отношение размеров головки плода и таза матери.

Доступ к достижениям медицины и новым технологиям, помогут спасти жизни беременным женщинам из группы высокого риска перинатальной патологии и снизить родовой травматизм матери и плода.
Литература:
1. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенпельвиометрия.

При использовании МРТ обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при всем этом отсутствует ионизирующая радиация (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Stark D.D., et al., 1985; Мс Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике, поэтому распространение магнитно-резонансной пельвиметрии ограничено.

Связано это с высокой стоимостью данного оборудования, возникающими значительными эксплуатационными затратами. Цифровая рентгенопельвиметрия позволяет найти прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.

Характеристики съемки для прямого снимка составляют: напряжение от 95 до 110 кВ, сила тока около 60 мА, для бокового – 110 кВ, 70 мА. Действенная доза при всем этом не превзойдет 0,018-0,019 мЗв при размере поля снимка 40х30 см (Протокол №736/09/2009-ТД от 28.09.2009г.

Определение действенных доз пациента в учреждении ФГУ НЦАГиП), что соответствует требованиям НРБ-99 и во много раз меньше, чем при пленочной методике пельвиметрии. Это приводит к возникновению так называемых артефактов движения.

Все это отсутствует при цифровой рентгеновской пельвиметрии.
Многолетние исследования, проводимые в Научном Центре АГиП с привлечением цифровой рентгеновской пельвиметрии, позволили сформулировать ряд положений. Калганова. — М.: Медицина, 1965. — 180 с.
4. Чернуха Е.А.

Однако широкого распространения УЗ-пельвиметрия не получила, потому что с её помощью нельзя определить все размеры малого таза. Следовательно, несмотря на информативность, безопасность и низкую стоимость исследования, УЗ-пельвиметрия не может заменить другие методы лучевой диагностики.

В текущее время в Научном Центре АГиП разработан метод пельвиметрии на базе магнитно-резонансной томографии. Акушерство и гинекология, 1998, №2, с.46-52. №4. С.67-73.

2.Проводимые исследования позволили выделить 4 основные группы анатомически узких тазов:
 тазы с уменьшением поперечных размеров (поперечносуженные). Частота их составляет 61,7%;
 тазы с уменьшением прямых размеров (плоские) – 19,2 %;
 тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров (общесуженные) – 18,8%;
 прочие формы (кососмещенные и другие) составляют – 0,3 %.
По данным различных авторов, перинатальная смертность при узком тазе составляет от 9 до 27 промилле, частота родовых травм от 10 до 16 промилле, тяжелая гипоксия плода – от 6 до 13 промилле.

Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности будет то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз исключительно в конце 1 или сначала 2 периода родов, другими словами, диагностика в большинстве случаев оказывается запоздалой. Учитывая вышесказанное, остается актуальным вопрос дородовой диагностики клинически узкого таза.

Раиса Ивановна Калганова предложила в 1965 году различать 3 степени клинического несоответствия таза и головки плода, которые характеризуются следующими признаками: первая степень – относительное несоответствие; вторая степень – значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода; третья степень – резкое или абсолютное несоответствие.3. Узкий таз в современном акушерстве: монография / Р. И. Они явились основой информационного письма Министерства здравоохранения «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом».

С 2002 года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо МЗ РФ 26.11.2002 №2510/11869-02-32). В Научном Центре АГиП данный метод давно стал рутинным.

Учитывая широкий спектр показаний к исследованию и высокую концентрацию тяжелой патологии беременности со всей территории стран СНГ, данное исследование проводится большому числу рожениц для поиска наиболее рационального для данной пациентки пути родоразрешения. Анатомически и клинически узкий таз.

Акуш. и гин., 1991. – ХХ с.
5. Руднева Т.В., Украинцев Ю.Г., Борисенко А.П. Цифровая рентгенодиагностика в перинатальной медицине. Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума МАТЬ и ДИТЯ 29 сент 2 окт 2009 Москва.

6. Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique? //Clin. Radiol. – 1997 – Vol.52, N2 – P.136-141.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: