Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

08-10-2013

Eamonn М.М. Тяжесть и длительность существования симптоматики, также не служат дифференциальными признаками меж не эрозивной и эрозивной формами в случае обычных проявлений ГЭРБ и не являются предикторами осложнений.

Некие атипичные либо экстрапищеводные проявления, такие как астма и ларингит, имеют тенденцию развиваться при отсутствии повреждений пищевого тракта, и, напротив, являются предикторами дифференцированного подхода к терапии, требующими более интенсивной и поболее длительной кислотной супрессии. В ближайшее время появились доказательства важности оценки диспепсии как предиктора ответа при проведении консервативного или хирургического лечения в общей популяции больных ГЭРБ и, в особенности, при НЭРБ.

Существуют проблемы «перекреста симптомов» между больными с НЭРБ и такими функциональными расстройствами как «функциональная диспепсия» и «синдром раздраженной кишки». Более желательно внедрение определений «НЭРБ» либо «ЭНРБ» для обозначения очень принципиальной с клинических позиций подгруппы нездоровых.

Исследования демонстрируют, что нездоровые с НЭРБ составляют 50-70% всех пациентов с ГЭРБ в обществе. Невзирая на это, по сей день, большая часть исследовательских либо терапевтических исследовательских работ проводится конкретно в группе нездоровых с осложненными формами заболевания, что не отражает диапазон всех проявлений ГЭРБ.

Меж тем, есть различия, как в клинических проявлениях заболевания, так и в ответе на терапию меж НЭРБ и эрозивным эзофагитом. Так, к доктору общей практики почаще обращаются пациенты с изжогой, которые в собственном большинстве составляют популяцию НЭРБ.

В то же время к гастроэнтерологу либо в конультативно-диагностические центры почаще обращаются нездоровые с эрозивным эзофагитом либо другими отягощениями ГЭРБ, часто с атипичными клиническими проявлениями. Какие же клинические признаки позволяют представить наличие у хворого разных форм этого заболевания?

Пол и возраст не являются абсолютными предикторами разных форм ГЭРБ, хотя юные дамы почаще мучаются НЭРБ. Quigley

Термин «симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (СГЭРБ)» был рекомендован для обозначения нездоровых ГЭРБ, у каких симптомы заболевания не ассоциируются с эндоскопическими переменами слизистой оболочки пищевого тракта. Альтернативно эта подгруппа нездоровых ГЭРБ называется «не эрозивной рефлюксной заболеванием» (НЭРБ) либо эндоскопически негативной рефлюксной заболеванием (ЭНРБ).

По воззрению создателя, термин «симптоматическая ГЭРБ» неудачен, так как все нездоровые с ГЭРБ по определению имеют симптомы, но имеют варьируемый уровень кислотной экспозиции в просвете пищевого тракта. Например, как установить, где заканчивается НЭРБ как самостоятельная нозологическая единица и начинается функциональная диспепсия?

Это больше, чем семантическая проблема. Ведь включение пациентов с доминирующим проявлением изжогой в категорию больных с диспепсией на основании положительного ответа на кислотную супрессию будет таким же абсолютно необъективным решением, как и исключение подобных пациентов из этой группы.

Это подтверждается текущими и закончившимися клиническими исследованиями, равно как данными мета-анализов, выявившими не только лишь «перекрест симптомов» функциональной диспепсии и ГЭРБ, да и меньшую эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных с НЭРБ в сравнении с эрозивными поражениями пищевода. Вполне вероятно, что в основе развития феномена «перекреста симптомов» между больными функциональной диспепсией и другими функциональными расстройствами могут быть некислотные факторы рефлюксата.

Кроме этого, ответ на терапию ИПП не может рассматриваться как признак, дискриминирующий функциональную диспепсию от ГЭРБ, поскольку часть больных с НЭРБ не отвечает на терапию ИПП, и определенная часть больных функциональной диспепсией также не отвечает на подобную терапию. Необходимо знать, что ответ на терапию ИПП уменьшен у больных с НЭРБ, имеющих проявления психологической неустойчивости.

Многим пациентам с НЭРБ выполняются лапароскопические фундопликации. Наилучшие результаты получены у больных с типичными проявлениями заболевания, с доказанными изменениями при проведении 24-часовой рН-метрии и хорошим ответом на ИПП.

Вторую субкатегорию составляют пациенты с нормальными показателями экспозиции кислоты, но у каких отмечается корреляция между симптомами и физиологическими рефлюксами кислоты больные с «чувствительным пищеводом», реагирующие на минимальное количество кислого рефлюксата в просвете пищевода. Третью субкатегорию составляют больные с типичными симптомами рефлюкса (изжоги и регургитации кислоты), при полностью нормальных показателях рН-метрии больные с «функциональной изжогой».

Эти пациенты часто оказываются полностью резистентными к кислотосупрессивной терапии, и напротив, демонстрируют различные психопатологические расстройства. Вероятнее всего, больные, составляющие вторую и третью субкатегории составляют одну группу функциональных расстройств, которые сформулированы в Римских критериях II как больные с «функциональной изжогой».

Таким макаром, кислотная экспозиция может быть предиктором ответа на терапию ИПП. Она более эффективна у больных с анормальными параметрами рН-метрии, и менее эффективна у больных с «чувствительным пищеводом» и «функциональной изжогой».

После проведения эндоскопии дифференцируются три категории пациентов: НЭРБ, эрозивный эзофагит и связанные с ним осложнения, и, наконец, пищевод Баррета и связанные ним осложнения.
24-часовая рН-метрия позволяет дифференцировать больных НЭРБ на три субкатегории на основе данных о кислотной экспозиции и корреляции между рефлюксами и появлением симптомов.

Первую составляют больные с абнормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе, которые, обычно, позитивно отвечают на терапию ИПП. Возможно, что развитие эндоскопической техники с большими увеличивающими возможностями и рельефностью изображения поверхности позволит в дальнейшем диагностировать минимальные изменения структуры слизистой оболочки у этих больных «минимальный эзофагит».

Однако эти предикторы положительного результата при проведении лапароскопической фундопликации свойственны далеко не все больным с НЭРБ. Существуют доказательства неэффективности этого подхода к лечению у больных с НЭРБ, имеющими выраженные диспепсические симптомы.

Этому имеется патофизиологическое объяснение. Функциональная диспепсия ассоциируется с нарушением аккомодации желудка, феномен, который появляется после фундопликации, ограничивающей аккомодацию желудка.

Вероятно, это также связано с большим превалированием среди пациентов с НЭРБ задержки опорожнения желудка, которая нарастает при повреждении вагуса во время выполнения фундопликации.
Эндоскопическое исследование играет важную роль в дифференциации больных ГЭРБ, поскольку позволяет определить тяжесть и выраженность эзофагита, наличие осложнений (язв, стриктур, пищевода Баррета), предопределяет стратегию и тактику последующей терапии.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: