Функциональная окклюзия: лечение с научным подходом

10-02-2014

Создатель: Джон Коис
Репортаж: Нэнси Хартрик
Перевод: Егоров А.К., Егоров К.А.
Периодический подход к оценке рисков

Д-р Койс заявляет, что предсказуемый подход к исцелению окклюзии всегда заключается в правильном диагностическом подходе. Для д-ра Койса периодическая оценка рисков во всех 4 областях: периодонтальной, биомеханической, многофункциональной, и зуболицевой — гарантирует, что доктор уверен в клинических факторах, с которыми он сталкивается.

Подходящий план исцеления вероятен только при полной оценке этих причин.»Мудрость не продукт обучения, а попытка длиною в жизнь приобрести ее.»
Альберт Эйнштейн

Посреди когорты докторов и преподавателей, которые решительно следовали формуле приобретения мудрости Эйнштейна, Джон Койс выделяется как наилучший. В мае прошедшего года в Атланте Академия имела наслаждение прослушать речь д-ра Койса о его уникальной точке зрения на окклюзионную систему.

Прогнозируемый подход к исцелению окклюзии … всегда заключается в правильном диагностическом подходе.
Но оценка окклюзионного параметра более проблематична из-за трехмерной природы лица.

Изменение вертикального параметра также изменит горизонтальные составляющие; потому осознание того, как эти составляющие работают в системе, так же принципиально для хотимых результатов исцеления.
Три положения

Д-р Койс предлагает новый, но обычной подход к определению характеристик окклюзионной системы, рассматривая “три положения”.
П1 представляет положение сустава.

Из-за суставного диска и того факта, что есть определенное количество мягенькой ткани вокруг него — трудно точно найти положение, которое некие именуют центральное соотношение (ЦС). П1 может быть maximum intercuspal position (MIP) либо обычной окклюзией у пациентов с применимой функцией.

Также это может быть ЦС, ортопедическое положение сустава, либо myocentric position.
П2 имеет отношение к тому, как зубы работают вкупе со последующим нюансом ротовой системы.

П2 также повлияет на дела зубов в границах структуры ухмылки и лица (другими словами, если зубы становятся длиннее, это затрагивает окклюзионную вертикальную плоскость и наращивает показ зубов).
П3 – направляющая система во переднем отделе.

Жевательная система практически работает и пережевывает от наружной стороны вовнутрь.
5 главных вопросов для определения уровня риска.

Согласно д-ру Койсу есть 5 вероятных диагнозов окклюзионного риска в границах от (самый малый уровень) применимой функции, к ограничению амплитуды жевания (constricted chewing pattern) и окклюзионной нефункциональности, до (на самом высочайшем уровне риска исцеления) парафункции либо бруксизма и неврологических заморочек. У пациентов с низким уровнем риска могут применяться практически любые восстановительные операции, тогда как для исцеления пациентов с бруксизмом либо неврологическими неуввязками важен полный подход.

Следует знать уровень риска до исцеления. Д-р Койс учит определять диагноз, всегда задавая клиентам 5 главных вопросов.
1. Появляются ли у вас задачи при жевании жвачки? (ответ «Да» показывает на вероятное ограничение амплитуды жевания).

2. У вас есть трудности при жевании рогаликов либо других сухих товаров, требующих длительного пережевывания? (ответ «Да» показывает на вероятную окклюзионную дисфункцию).
3. Следили ли вы конфигурации, связанные с зубами за последние 5 лет?

Спросите об изнашивании, более маленьких либо более тонких зубах, беспомощности, подвижности либо образовании промежутков в зубном ряду. Эти вопросы помогают оценить конфигурации, и очень важны в определении, находится ли болезнь в активной стадии либо в состоянии ремиссии.

Эмаль снашивается примерно на 11 микрон раз в год; при обычных обстоятельствах снашивание 1 мм эмали займет 100 лет. Предложенные вопросы помогают пациенту сказать доктору о всех конфигурациях в его челюстно-лицевой системе, а так же позволяют найти, снашиваются ли его зубы резвее, чем просит его био возраст.

Когда ЦС или П1 установлено, положение П2, где зубы наилучшим образом расположены в системе, определено. Наконец, П3 — система ведения передних зубов выработана. Все эти манипуляции должны быть произведены именно в этом порядке.
Другие диагностические ключи

В дополнение к выяснению ранее упомянутых пяти вопросов, диагностические ключи также могут быть найдены при исследовании зубов или использовании цефалометрической рентгенограммы.Если пациент отвечает «да» на любой из этих пяти вопросов — значит у него нет приемлемой функции. Утвердительные ответы указывают на наличие проблемы и определенного риска, а так же на неутешительный прогноз.

Дополнительно эти вопросы обеспечивают прекрасную возможность вовлечь пациента в беседу относительно здоровья его зубов и различных вариантов для их защиты.Разрушаются ли зубы лишь на запущенной стадии заболевания (стадии декомпенсации)? Стоматология не должна вылечивать каждое маленькое изменение, но ее цель заключается в том, чтоб распознать наступающие ухудшения и повреждения зубного ряда.

Если адаптация неполна, и нарушения активны, исцеление должно быть ориентировано на то, чтоб посодействовать убрать принужденную адаптацию.
4. Для вас нужно кусать больше 1-го раза? (положительный ответ может указывать на дисфункцию).
5. У вас есть трудности со сном?

Спросите о синдроме «неспокойных ног»(Ekbome syndrome), двигательном расстройстве, либо сбрасывает ли пациент с себя одеяло ночью. (Если ответ — «да», рассматривайте парафункцию [бруксизм] или неврологические проблемы как возможный диагноз). Посмотрите, являются ли зубы уже стертыми.

Это чрезвычайно полезно в коррекционных вариантах лечения и коммуникации с лабораторным техником, поскольку платформа может быть установлена и демонтирована. Вертикальное положение зубов фактически определяет то, как зубы смотрятся в полости рта.

Горизонтальное положение зубов определяет диагноз.Пациент может сказать «нету на 1-ые три вопроса, если он уже приспособился, но д-р Койс остерегает нас, что адаптация будет пациенту недешево стоить. К примеру, если ваш пациент отвечает «нету на 1-ые два вопроса, но он перебежал на мягенькую еду — означает смог приспособиться, изменив диету.

Эти вопросы не только лишь помогают стоматологу диагностировать, но также и посодействовать пациенту осознать, что окклюзия оказала воздействие на качество его жизни. Некие пациенты безразличны к изменению в питание либо зрительным изменениям их зубов, но все таки их ответы на вопросы позволят дантисту выявить стадию адаптации.

Определение П1 или ЦС
Система д-ра Койса для определения П1 или ЦС является депрограммирующим прибором. Он подобен «Hawley Bite Plane» от NTI или «Lucia jig», кроме того, что у него есть единственный пункт контакта спереди, чтобы вынести сгибание за границы нижней челюсти и это предусматривает лечение пациента в этом положении.

До лечения ориентир должен быть воспроизводимым, и пациенту должно быть удобно (возможно понадобится несколько недель использования прибора). Как ориентир установлен, и положение П1 зафиксировано, вертикаль может быть открыта или закрыта в этом положении.

Но величина проблемы определяет уровень риска и потребность в лечении. Например, возраст пациента — важный фактор. Если пациент — подросток, изнашивание зубов должно вызвать намного большее беспокойство, чем в старшем возрасте.

Как будут выглядеть зубы пациента через 10 лет, и является ли это приемлемым? Если уровень подвижности зубов, симптомы и история болезни суставов и мышц являются удовлетворительной, но пациент отвечает «да» на любой из пяти вопросов, функция не является приемлемой, и пациенту нужно сообщить, что его зубочелюстная система находится в опасности.

У пациентов старше 50 риск может быть незначительным и, возможно, не требующим лечения. Если пациент моложе и нуждается в винирах из-за того, что его передние зубы сколоты или сломаны, то необходимо сначала нормализовать окклюзию.
Центральное соотношение

Центральное соотношение, д-р Койс напоминает нам, относится только к суставу и не имеет никакого отношения к зубам. Пункт первого контакта, когда нижняя челюсть вращается в ЦС, является центральной окклюзией (ЦО).

Различие между ЦО и MIP называют понижением, но понижение не имеет никакого диагностического значения и не указывает, на то, как система выполняет жевательные движения. В процессе лечения, ЦС — только отправная точка, но не диагностическое понятие.

Его использование допустимо, если у пациента не определяется ЦС, но сохраняется приемлемая функция, и вертикаль остается устойчивой. Реставрация зубов таких пациентов может быть произведена в MIP.
Только у 4 — 8 % населения наблюдается настоящий ночной бруксизм.　

У здорового человека биомеханика челюстей работает от внешней стороны внутрь. Нижняя челюсть выступает вперед, кусает пищу, и идет назад за передние верхние зубы, чтобы пережевывать пищу.

При лечении необходимо добиться двусторонних контактов равной интенсивности на артикуляционной бумаге (shimstock-фольге) от клыков назад и отсутствия контакта на резцах. Как П2 установлен, П3 определится при накусывании пациентом толстой артикуляционной бумаги (200 микрон).

Главное — искать синие полосы на язычных поверхностях верхних передних зубов, обозначающие помехи и убрать их. Главное — знать, являются ли конфигурации активными либо же пациент приспособился и потому больше не претерпевает противных чувств.

Если пациент приспособился, такая адаптация может принести неутешительные плоды. Если фронтальные зубы будут сношены, а виниры установлены без исцеления окклюзии, то такое исцеление не будет удачным.

Рентгенограммы полезны в определении положения верхней и нижней челюстей. Изнашивание зубов может быть индикатором сдавленного типа жевания (изнашивание язычной поверхности верхних передних зубов и губной поверхности нижних передних зубов, и незначительного изнашивания боковых зубов); дисфункции (изнашивания на окклюзионных поверхностях жевательных зубов и краях передних зубов); или парафункции и неврологических проблем (серьезное изнашивание повсюду, где грани зубов выстраиваются в линию в месте контакта).

Дополнительно, у пациентов с дисфункцией нет хорошего П2, который обеспечивает двусторонний контакт равной интенсивности слева направо и от клыков назад. Эти пациенты могут жаловаться на «стискивание зубов».

Пациенты не всегда понимают, что их зубы созданы, чтобы пережить хозяев. На стоматолога ложится ответственность помочь пациенту осознать последствия неэффективного жевания, приводящие к проблемам в эстетике, болям в мышцах и суставах, чувствительности зубов, их подвижности — что в свою очередь может снизить состояние жизни.

Помните, однако, что проблемы не всегда указывают на потребность в лечении. Это идеальнее всего достичь высокоскоростным электрическим наконечником бормашины на от 1/4 до 1/2 мощности, используя алмазные боры, водяное охлаждение и финальную полировку с brownie point.

Лицевая дуга производства Panadent (Grand Terrace, CA) является системой для того, чтобы передать функциональную и эстетическую информацию, полученную при исследовании пациента на артикулятор (аппарат, воспроизводящий основные движения нижней челюсти). Это позволяет расположить модели челюстей естественным образом, и корректно воспроизвести функцию.

Лицевая дуга разработана для фиксации положения средней линии, эстетической плоскости и вертикального/горизонтального положения зубов пациента и переноса этой информации на артикулятор по пластмассовой части, которая крепится на платформе артикулятора. Важнейший аспект окклюзии это устойчивый П2 или «дом».

С трудностями в достижении П2 врачи сталкиваются у пациентов, у каких нет приемлемой функции из-за проблем в попытке выровнять систему. ЦС — терапевтический (не диагностический) протокол и используется, чтобы определить окклюзию в месте, которое мозг может найти, используя П1 (ортопедическое положение челюсти).

Если цель заключается в том, чтобы открыть вертикаль или изменить окклюзию, ориентир или отправная точка, такая как ЦС, крайне необходим. Если пятно ориентира уменьшено на депрограммере, пока зуб не касается, это начальное пятно контакта называют ЦО (это должен быть тот же самый зуб, который касается прибора тогда, когда пациент удаляет прибор).

Депрограммер это средство уравновешивания в случае, когда контакты ЦО находятся на дальних зубах, как часто отмечается при дисфункции. Если начальный пункт контакта в ЦС находится на передних зубах (что типично при сжатом типе жевания), коррекция не является вариантом лечения; нужно рассматривать ортодонтию или аддиктивную процедуру для боковых зубов.

Д-р Койс отмечает, что только у 4 — 8 % населения наблюдается истинный ночной бруксизм. При рассмотрении неврологических расстройств уделите внимание истории болезни пациента, расспросите обо всех принимаемых лекарствах и будьте осведомлены об их использовании.

Помните, окклюзионная коррекция не поможет этим пациентам. Чтобы защитить их зубы, рекомендуется ношение каппы.
Чем больше силы пациент прилагает при функции жевания – тем выше прогнозируемый риск при лечении паталогии, тем паче полным должно быть вмешательство.

Лечение может быть разбито на фазы так, чтобы финансовые ограничения были минимизированы, в то время как три П будут делать свою работу. П2 можно проводить в комбинации с временной композитной реставрацией до того, как будут сделаны постоянные виниры или коронки.

Заключение
Можно много спорить о концепциях стоматологии, но не о специфических параметрах лечения определенного пациента.

Как поставлен окклюзионный диагноз, начинает работать система для лечения — “Три П.” Целью данной системы является достижение двусторонних контактов равной интенсивности, нахождение срединного ориентира и правильное расположение высоты зубов. Эта статья представила систему для точной диагностики, составления плана лечения нарушение окклюзии.

Помните, Эйнштейн сказал, “Существенные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, не могут быть решены на том же самом уровне, на котором мы их создали”. Это поистине требует другого образа мышления.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: