Грыжа межпозвонкового диска. Что предпочесть: хирургию или консервативное ведение?

05-09-2012

Грыжа межпозвонкового диска. Что предпочесть: хирургию или консервативное ведение?
Грыжа межпозвонкового диска является нередкой патологией у взрослых людей.

По мере скопления хирургического опыта микродискэктомия перестает считаться показанной всем нездоровым с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Стало понятно, что в отсутствии жёсткого и обмысленного отбора пациентов, эффективность хирургии грыж межпозвонковых дисков может быть довольно низкой, так как болевой синдром может стремительно рецидивировать, возникает непостоянность в позвонково-двигательных секторах, требуются повторные вмешательства.

В связи с этим южноамериканские учёные решили провести большое проспективное исследование, чтоб сопоставить эффективность хирургического способа и ограниченного исцеления этой патологии.При оценке лечебного эффекта для обеих групп рандомизированного исследования путем анализа по намерению лечить (в соответствии с результатами рандомизации) выяснилось, что лечебный эффект был выраженным в обеих группах, однако после хирургии он был несколько благоприятнее во все контрольные сроки для всех конечных точек. Однако различие по первичной конечной точке не достигло статистической достоверности.

А вот для вторичной конечной точки — показателя sciatica bothersomeness index — лечебный эффект был достоверно лучше в хирургической группе на всех сроках: для 3 месяцев (−2,1; 95% ДИ от −3,4 до −0,9), для 1 года (−1,6; 95% ДИ от −2,9 до −0,4) и 2 лет (−1,6; 95% ДИ от −2,9 до −0,3) (P=0,003).Из 743 больных обсервационной когорты 528 больных перенесли операцию в течение 2 лет наблюдения, а 191 больной получал консервативное лечение. В первые 3 месяца больные, получившие хирургическое лечение, имели значительное улучшение по таким первичным признакам, как физическая боль (средние изменения по SF-36 : 40,9 против 26,0; разница 14,8; 95% ДИ 10,8—18,9), физическая деятельность (средние изменения по SF-36: 40,7 против 25,3; разница 15,4; 95% ДИ 11,6—19,2) и ODI (средние изменения: −36,1 против −20,9; разница −15,2; 95% ДИ от −18,5 до −11,8).

К двум годам наблюдения столь явные различия между группами хирургического и консервативного лечения стирались: физическая боль (средние изменения: 42,6 против 32,4; разница 10,2; 95% ДИ 5,9—14,5), физическая деятельность (средние изменения: 43,9 против 31,9; разница 12,0; 95% ДИ 7,9—16,1) и ODI (средние изменения: −37,6 против −24,2; разница −13,4; 95% ДИ от −17,0 до −9,7).
Выводы.

Для оценки первичных конечных точек использовали шкалы физической боли и физической деятельности из общеклинического опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), также индекс ограничения трудоспособности Освестри (Oswestry Disability Index, сокр. — ODI). И SF-36 и ODI основаны на личной оценке характеристик самим нездоровым.

Контрольными сроками оценки были назначены 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года. Оценка вторичных конечных точек проводилась по самочувствию хворого, трудоспособности и ублажению от исцеления.

Тяжесть симптоматики оценивали по индексу ишиаса (Sciatica Bothersomeness Index), где баллы варьируют от 0 до 24, при этом наивысший бал обозначает худшее состояние.
В наблюдательную когорту вошли нездоровые с подтвержденной грыжей межпозвонкового диска, отвечающие аспектам исследования Спорт, но не рандомизированные.

Результаты.
Из 2720 нездоровых, отобранных в процессе скрининга, в исследование были включены 1244 нездоровых: 501 человек (25%) вошел в рандомизированню когорту Спорт, а 743 нездоровых — в наблюдательную когорту.

В рандомизированном исследовании 245 нездоровых были назначены в хирургическую группу, а 256 нездоровых — в ограниченную группу. Из 501 хворого спустя 1 год не выбыли из-под наблюдения 94% нездоровых (n=472).

В целом черта нездоровых в рандомизированной когорте была сравнима с наблюдательной. Средний возраст нездоровых был 42,3 года и 41,4 года соответственно; преобладал мужской пол (56% и 59% соответственно); в обеих когортах больше было образованных нездоровых; почаще это были работающие люди, продолжающие исполнять свои обязанности, невзирая на болевой синдром (61% и 60% соответственно).Очень нередко наблюдался переход нездоровых из одной группы в другую, нарушающий запланированный дизайн исследования.

А именно, из группы ограниченного исцеления нездоровые переходили в хирургическую группу (всего 45% нездоровых), почаще имея более маленький доход, более тяжёлую симптоматику при включении в исследование, худшую оценку по ODI и худший прогноз в отношении нарастания симптоматики. И, напротив, нездоровые, переходящие из хирургической группы (всего 40% нездоровых) чаще были старше, имели больший достаток, имели грыжи на более высоком уровне, реже имели симптомы натяжения, меньше болевой синдром, лучше оценку по ODI, лучшую физическую активность и больше шансов на улучшение симптоматики при включении в исследование.

Удовлетворенность больных лечением была несколько выше в группе хирургического лечения, а статус по трудоустройству – в группе консервативного лечения.
Анализ по полученному лечению, который проводился с поправками на сроки оперции и причины смены группы рандомизации, показал статистически значимое преимущество хирургического лечения в течение всего времени наблюдения.

Так, через 1 год после рандомизации разница в оценках боли и физическая деятельность по SF-36, оценке по ODI и показателе тяжести ишиаса составили соответственно 15,0 (95% ДИ 10,9 – 19,2), 17.5 (95% ДИ 13,6 – 21,5), −15,0 (95% ДИ от −18,.3 до −11,7) и −3,2 (95% ДИ от −4,3 до −2,1).
Из клинических признаков необходимо подчеркнуть последующие: почаще в обеих когортах встречались грыжи диска L5—S1 (58% в рандомизированной и 52% в наблюдательной когорте), пореже грыжи диска L4—L5 (35% и 40% соответственно) и ещё пореже грыжи дисков L2—L3 либо L3—L4 (7% и 8% соответственно).

В обеих когортах практически у всех нездоровых имелась радикулярная боль, которая практически всегда распределялась по традиционному дерматомному типу (97% и 98% соответственно). Нередко встречались симптомы натяжения на ипсилатеральной ноге (61% и 64% соответственно).

Из-за того, что предполагалось огромное число отказов от рандомизации, решено было провести как рандомизированное испытание, так и наблюдательное исследование.
Способы и ход исследования.

Исследование Spine Patient Outcomes Research Trial (Спорт) проводилось с марта 2000 года до ноября 2004 года в 13 вертебрологических центрах многопрофильных клиник из 11 североамериканских штатов. По данным томографии почаще встречались выпавшие грыжи (66% и 65% соответственно), чем выпуклость диска (27% в обеих когортах) либо секвестрированные грыжи (7% и 8% соответственно); при всем этом посреди их преобладала заднебоковая локализация (80% и 75% соответственно).

Из нездоровых рандомизированного исследования, получивших хирургическое исцеление, в периоперационном периоде не было ни одной погибели, одна нездоровая погибла во время родов через 11 месяцев после включения в исследование. Самым частым осложнением операции стало повреждение твёрдой мозговой оболочки (4%).

Повторные операции в течение 1 года были предприняты у 4% нездоровых, причём половина из их была обоснована рецидивом оперированной грыжи.
Микродискэктомия производилась по стандартной методике, а утверждённое ограниченное исцеление включало обучение нездоровых/изменение стиля жизни, целебную физическую культуру, медикаментозное исцеление (НСПВС, стероиды, наркотические анальгетики), эпидуральное обезболивание, ограничение физической активности и ношение особых приспособлений.

Аспектами включения в исследование служили: возраст старше 18 лет, диагностированная грыжа межпозвонкового диска в поясничном отделе и наличие на фоне проводимого ограниченного исцеления непрекращающегося болевого синдрома в течение 6 недель, также корешковая боль, положительные симптомы натяжения либо соответственный неврологический недостаток в виде анизорефлексии, гипестезии в соответственном дерматоме и беспомощности в соответственном миотоме. Всем нездоровым, планируемым на оперативное исцеление, были проведены МРТ (97%) либо КТ (3%) поясничного отдела позвоночника, подтвердившие наличие ипсилатеральной грыжи на должном уровне.

Аспектами исключения были: предыдущее хирургическое вмешательство на этом уровне, синдром конского хвоста, сколиоз выше 15°, сегментарная непостоянность, переломы позвонков, заразное либо опухолевое поражение позвоночника и спинного мозга, беременность, противопоказания для операции со стороны сопутствующей патологии.
Таким макаром, через 2 года состояние и неврологический статус больных с грыжами межпозвонковых дисков неизбежно улучшились как после операции, так и после консервативного лечения.

Большая доля больных, перешедших из одной группы в другую в обоих направлениях, не позволила авторам путем анализа «по намерению лечить» сделать заключение о превосходстве или равенстве методов. Среди больных, выделенных в обсервационную когорту, было также отмечено стабильное улучшение после обоих методов лечения с преимуществом хирургического метода по определенным показателям.

К ограничениям исследования авторы относят строгие критерии включения/исключения, большой процент больных, не последовавших тому лечению, на которое они были рандомизированы и субъективную оценку состояния, принятую за первичную конечную точку.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: