Кашель – междисциплинарная проблема. Взгляд оториноларинголога | Современное медицинское оборудование NeonMed

11-02-2014

Кашель – междисциплинарная проблема. Взгляд оториноларинголога

М.А. С патофизиологической точки зрения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Физиологический рефлюкс, другими словами заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, обычно, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна.Разные патологические состояния, в том числе требующие хирургического исцеления, появляются в горла вcледствие долгого томного кашля (воздушные кисты горла, неспецифические гранулемы и т. д.).

Кашель появляется при раздражении соответственных рефлексогенных зон не только лишь в дыхательных путях, да и кожи внешнего слухового прохода (окончания арнольдовой ветки блуждающего нерва), пищевого тракта, диафрагмы, при раздражении веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием и др.
Спровоцировать кашель могут воспалительные, механические, хим, температурные причины.

К примеру, при воспалении слизистой оболочки дыхательных путей развивается отек и гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей и альвеол, а вдыхание постороннего тела либо пыли, сдавление дыхательных путей является механическим раздражителем и т. д.
По мнению Фейгина Г. А. (2003), при хроническом ларингофарингите стойкие изменения слизистой оболочки гортани связаны с действием вирусов, которые способствуют повышению бактериальной обсемененности респираторного тракта.

По нашим данным, у больных хроническим ларингитом на слизистой гортани выявлены ассоциации условно-патогенных и патогенных кокков. К основным патогенетическим механизмам развития воспалительных изменений гортани можно отнести:

1. Фаринголарингеальный рефлюкс, который может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или протекать бессимптомно. Нездоровые отмечают постоянную либо преходящую осиплость, часто снижение основного тона голоса, завышенную его утомляемость.

Горло, являясь органом, осуществляющим разделение пищепроводных и дыхательных путей, подвержена воздействию многих неблагоприятных причин наружной среды, заразных агентов, пищевых ирритантов и т. д. Приобретенный ларингит появляется под воздействием целого ряда экзогенных причин: долгого воздействия прохладного либо жаркого воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими субстанциями в воздухе, при продолжительном перенапряжении голоса и т. д.
Приобретенный ларингит может появляться и вследствие приобретенных болезней: патологии нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушений обмена, болезней носа и околоносовых пазух и т. д. Неизменный кашель, связанный с патологией нижних дыхательных путей либо приемом ингибиторов АПФ, сам по для себя травмирует слизистую голосовых складок и может содействовать развитию приобретенного ларингита.

Воспаление в области горла — частая неувязка, которая ведет не только лишь к нарушению функций органа (дисфонии, диспноэ), сопровождается кашлем и многими другими симптомами, да и маскирует неопластические процессы. Адекватная диагностика гиперпластических процессов в горла вероятна только после стихания воспалительного процесса.

В 34% случаев кашель, преимущественно, беспокоил в ночное время. В 21% случаев больные с обострением хронического ларингита предъявляли жалобы на сухой кашель при принятии горизонтального положения. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью.

В 39% случаев больные отмечали кислый вкус во рту после приступа кашля. Позже воззвание к оториноларингологу, неадекватное исцеление содействуют хронизации воспаления в горла.

Предрасполагающими к приобретенному течению ларингита являются проф вредности (задымленность помещения, жаркие цеха, пыль, хим реагенты в воздухе), сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и нижних дыхательных путей, нарушения обмена веществ, наличие очагов инфекции в верхних дыхательных путях, перегрузки голоса. При этом идет речь не о «профессионалах голоса», обычно, у их глас «поставлен» и устойчив к нагрузкам, а о тех лицах, которые вынуждены много кричать, перекрикивая шум в цехе или на спортивной площадке.Хронический ларингит, по данным различных авторов, составляет до 34% воспалительной патологии гортани (Пальчун В. Т., 2008).

Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1 (Berliti S., 2002).
В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин.

Так, по нашим данным, основанным на анализе 560 случаев хронического ларингита, находившихся на лечении на кафедре оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского университета им. акад. И. П. Павлова, оказалось, что женщины составляют 61,3% больных.

В этом случае оправдано, особенно сначала лечения, использовать противокашлевые препараты.
Хорошее противокашлевое средство обязано иметь широкий лечебный диапазон между эффективными и токсичными дозами, иметь избирательное воздействие на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания, что происходит с некоторыми производными морфия, не иметь гипнотического и анальгетического действия и не вызывать лекарственной зависимости, быть хорошо переносимым, а именно, у него не должно быть побочных эффектов, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта (запор, тошнота) и к бронхиальному дереву (высушивание слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм).

В лечении обострения хронического ларингита показано системное применение антибиотиков.Выявление патогенетических механизмов развития хронического ларингита в каждом конкретном случае и сопутствующей патологии позволяет добиваться стойкой ремиссии.
При сахарном диабете уже на ранних стадиях появляется сухость слизистой оболочки дыхательных путей, нарушения микроциркуляции.

По нашим данным, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе встречается у 29% больных хроническим ларингитом. Причем принято считать, что при сахарном диабете развиваются атрофические ларингиты.Естественно, в большинстве случаев с жалобами на кашель, сухой либо мокроватый, неизменный либо приступообразный, пациент обращается к терапевту.

Анализируя вероятные предпосылки для появления кашля, нельзя забывать и о приобретенном ларингите, который сопровождается неизменным либо приступообразным кашлем с вязкой мокротой либо без нее.
Часто нездоровой ведает о появлении приступов кашля, сопровождающихся удушьем, либо о кашле до спазмов в горле, до рвоты, до непроизвольного мочеиспускания.

Таковой кашель изматывает, истощает хворого, лишает сна. Рябова, доктор мед наук, доктор СПбГМУ им.И.П.Павлова, Санкт-Петербург

Кашель — случайный либо непроизвольный (рефлекторный) — толчкообразный форсированный громкий выдох при спастически сомкнутых голосовых складках (потому кашель и сопровождается звуком). Кашель — защитный механизм, призванный удалить из дыхательных путей постороннее тело, мокроту.

Раздражение рецепторов может происходить не только лишь при контакте с посторонним телом, слизью и т. д., да и вследствие воспаления в слизистой горла, трахеи, бронхов. Таковой кашель, обычно, не приносит полезности, не эвакуирует постороннее тело, более того, травмирует горло.

Понятие фаринголарингеального рефлюкса шире, чем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К развитию фаринголарингеального рефлюкса приводят помимо ГЭРБ некоторые функциональные причины (недостаточность тонуса верхнего пищеводного жома, например) и чисто поведенческие особенности, например, переедание перед сном, работа в согнутом положении (например, в огороде) после еды.

В клинической симптоматике фаринголарингеального рефлюкса есть проявления со стороны ЛОР-органов («рефлюкс-индуцированный ларингит», хронический фарингит, даже отит). К оториноларингологическим проявлениям фаринголарингеального рефлюкса относят избыточную саливацию, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (globus sensation).

К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи.
Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку», дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера.

В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином.
По нашим данным, в 46,3% случаев у больных с хроническим ларингитом выявлена органическая патология желудочно-кишечного тракта, которая сопровождается забросом кислоты в пищевод.

Многие больные бронхиальной астмой постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Ингаляторы, содержащие симпатомиметики, могут вызывать сухость слизистой оболочки голосовых складок и в дальнейшем развитие атрофических процессов.

Гормональные ингаляторы способствуют не только лишь развитию атрофического ларингита, да и появлению микозов гортани. Заболевания верхних дыхательных путей играют роль в развитии хронического ларингита.

С одной стороны, это очаги инфекции (хронический тонзиллит, синуит), с другой стороны — нарушение носового дыхания. Вынужденное дыхание через рот способствует инфицированию слизистой оболочки гортани, ирритации ее сухим холодным воздухом.

Надо помнить, что стекание слизи по задней стенке глотки при вазомоторном или аллергическом рините, хроническом синуите может провоцировать кашель.
В группе обследованных больных хроническим ларингитом хронический тонзиллит выявлен в 89% случаев, причем в 20% случаев — декомпенсированный.

С другой стороны, из 560 больных хроническим ларингитом исключительно в 6% случаев в анамнезе была тонзиллэктомия. Ряд медикаментов (диуретики, гипотензивные средства, психотропные, антигистаминные препараты и т. д.) могут вызывать сухость слизистой оболочки гортани, что способствует развитию хронического ларингита.

Ингибиторы АПФ вызывают у ряда больных стойкий кашель, который травмирует слизистую гортани, что способствует инвазии инфекционных агентов, развитию хронического воспаления.
7. Неврологические заболевания, сопровождающиеся нарушением моторики гортани (парезы, гиперкинез), приводят к развитию аспирационного синдрома, который провоцирует и поддерживает хроническое воспаление в гортани.

Реально количество больных хроническим ларингитом, у каких в патогенезе заболевания играет роль рефлюкс-синдром, намного больше. В нашем исследовании у 20% больных приступы кашля, ларингоспазма в ночное время были связаны с нарушением диеты, режима питания, перееданием в вечернее время, при обследовании у них не было выявлено органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, однако эндоскопическая картина гортани соответствовала рефлюкс-синдрому (Рябова М. А., 2010).

2. В нашем исследовании в 18,5% случаев у больных хроническим ларингитом были выявлены заболевания нижних дыхательных путей. Важно заметить, что в ряде всевозможных случаев больные на кафедру оториноларингологии с клиникой СПбГМУ направлялись пульмонологами после исключения у них астмы и других заболеваний нижних дыхательных путей, предполагаемых на амбулаторном этапе.

Эти больные получали безосновательно аэрозольные симпатомиметики и стероиды на амбулаторном этапе лечения и в одном случае даже пероральные гормоны, что только усугубляло патологическое состояние слизистой оболочки гортани.
4. С одной стороны, это подчеркивает тот факт, что курение не является единственным фактором развития хронического ларингита, с другой стороны, при микробиологическом исследовании слизистой гортани у курильщиков чаще высеваются ассоциации микроорганизмов, в том числе и патогенных, чем у некурящих.

Вопрос о роли микробного фактора в развитии хронических воспалительных заболеваний гортани остается дискутабельным. Ряд авторов не считают микробную флору ведущей причиной в генезе хронических ларингитов или вовсе отрицают бактериальную этиологию заболевания.

По результатам нашего исследования почти всегда у больных с нарушениями углеводного обмена наблюдался катаральный или гиперпластический ларингит. Вероятно, это связано с тем, что почти всегда у больного хроническим ларингитом есть несколько причин, способствующих развитию заболевания.

5. Гипотиреоз — это полиэтиологический синдром, клинические проявления которого, независимо от причины, являются следствием снижения функции щитовидной железы, уменьшения синтеза ее гормонов — тироксина, трийодтиронина и недостатком их действия на ткани и органы. При гипотиреозе происходит нарушение водно-солевого обмена, что приводит к расширению интерстициального жидкостного сектора, гипонатриемии, появлению отеков кожи и слизистой оболочки, в том числе и в гортани.

Заболевания щитовидной железы, приводящие к развитию гипотиреоза, сопровождаются стойкими изменениями голосовых складок (утолщение, закругленный край, пастозность слизистой оболочки), которые влекут за собой стойкие изменения голоса.
6. Таким макаром, общепринятое мнение о том, что после тонзиллэктомии чаще возникают воспалительные заболевания гортани, неверно, скорее, очаги инфекции в верхних дыхательных путях способствуют развитию воспалительной патологии гортани.

3. Кашель, сопровождающий заболевания нижних дыхательных путей, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать инфицированию гортани через мокроту.

При выборе лечебной тактики необходимо тщательно анализировать сопутствующие заболевания, принимать конструктивные меры для их лечения. В почти всех случаях хронический ларингит может расцениваться как вторичное заболевание, являющееся следствием хронического соматического заболевания.

При воспалительном процессе в гортани повреждается реснитчатый эпителий, особенно задней стенки, что ухудшает транспорт слизи из трахеобронхиального дерева: когда движение биения ресничек эпителия замедляется, стаз слизи в области задней стенки гортани и вокруг голосовых складок вызывает реактивный кашель. Слизь на голосовых складках может провоцировать ларингоспазм.

Противовоспалительная терапия при заболеваниях гортани имеет почти во всем и диагностическое значение: воспалительный фон, маскируя органические изменения слизистой оболочки гортани, не позволяет точно установить диагноз, оценить объем необходимого хирургического лечения.
Противовоспалительный курс лечения должен быть интенсивным и коротким, только в данном случае можно рассчитывать не только лишь на купирование симптомов заболевания, быстрое восстановление функций гортани, да и на своевременное выявление хирургических заболеваний гортани.

У 89% больных с обострением хронического ларингита были жалобы на выраженный кашель. Диагноз «хронический ларингит» просто устанавливается на базе анамнеза и обыденного осмотра горла, но требуются особые диагностические испытания для уточнения патогенетических устройств развития заболевания у определенного хворого, такие как исследование биохимического анализа крови, эндоскопия и/либо рентгенография пищевого тракта и желудка и т. д.

Потому что кровообращение в тканях горла относительно небогатое, воспалительные процессы в горла не сопровождаются интоксикационным синдромом, не вызывают конфигураций лабораторных данных. Пациенты, обычно, обращаются к оториноларингологу уже при сформировавшейся стойкой дисфонии, часто наблюдаются терапевтами, пульмонологами по поводу кашля и даже на неизменной базе получают аэрозольные симпатомиметики и стероиды ингаляционно, что, почти всегда, усугубляет состояние горла.

У 56% больных кашель был в утренние часы.
Большинство больных беспокоил сухой кашель (в 54% случаев), только у 28% кашель носил продуктивный характер.

Учитывая, что при ларингите причиной кашля является не наличие мокроты, а непосредственно воспаление слизистой оболочки в области рефлексогенных зон, показано назначение противокашлевых препаратов. Тем паче что мы знаем о травмирующем действии кашля на гортань, длительный сухой кашель изнуряет больного, лишает его сна.

С другой стороны, женщины чаще обращаются к врачу по поводу стойкой дисфонии, потому что охриплость в основном вредит имиджу женщины, чем мужчины. Пациенты старше шестидесяти лет чаще подвержены развитию хронического ларингита.

Роль курения в формировании хронического ларингита признана всеми. Однако в нашем исследовании курильщиков было только 38,7%.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Кашель – междисциплинарная проблема. Взгляд оториноларинголога

Читайте также: