Новые возможности в терапии крапивницы

28-01-2014

Новые возможности в терапии крапивницы
Аллергию именуют одной из заболеваний цивилизации, и каждый год количество пациентов, у каких ее диагностируют, возрастает на 5%. В.Клименко Алерзин в лечении аллергических заболеваний,ХНМУ, по мериалам доклада, Украина 7.06.2010.

13. Сафронкова, Крапивница и ангионевротический отек Квинке у детей: диагностика и лечение, Справочник специалиста, Киев, 2007.
7. Э. Неттис, М.С.

Коланарди, Л. Ангионевротический отек характеризуется довольно плотным отеком глубочайших слоев кожи, локализуется почаще в области лица, головы, шейки, половых органов.
Обычно выделяют острую и приобретенную формы крапивницы.

Диагноз острой крапивницы подразумевает длительность заболевания наименее 6 недель. Приобретенная крапивница характеризуется появлением раз в день (либо практически раз в день) в протяжении более 6 недель зудящих волдырей.

Согласно новейшей номенклатуре аллергических заболеваний, предложенной Европейской академией аллергологии и медицинской иммунологии (2001), крапивницу, обусловленную иммунологическими механизмами, обозначают термином «аллергическая крапивница»; причем если болезнь вызвано IgE–антителами, то предлагается использовать термин «IgE–опосредованная крапивница». Приобретенную крапивницу следует рассматривать как неаллергическую, пока не будет подтверждено роль иммунологических устройств (рис.

2).
Зависимо от этиологии и патогенеза выделяют иммунные, неиммунные и идиопатические крапивницы. Посреди иммуноопосредованных крапивниц выделяют IgE–медиируемые (пищевая, аэроаллергены, фармацевтическая, инсектная), иммунокомплексные (вирусная и бактериальная зараза, фармацевтическая аллергия) крапивницы, также те формы крапивниц, которые появляются при аутоиммунных заболеваниях.

Никитина И.В., Тарасова М.В. «Русский медицинский журнал»,15 апреля 2008 г, том 16, № 8 «Дерматология. Косметология и пластическая хирургия».

12.Довольно удобной представляется клиническая систематизация, предложенная на 2-ой Международной согласительной конференции по крапивнице и основанная на выделении спонтанных, физических и других видов крапивниц (табл. 1).

Центральную роль в развитии крапивницы занимает тучная клеточка (рис. 3). Тучные клеточки могут быть активированы к высвобождению медиаторов разными стимулами (аллергент, гистаминолибераторы, медикаменты и т.д.).

Более изученным медиатором является гистамин, который при внутрикожной инъекции либо ионофорезе вызывает: зуд, начинающийся через 30–45 секунд, с наибольшим пиком примерно после 2 минут, потом неспешное понижение через 10–15 минут; отек, который развивается более чем через 8 минут, и гиперемию по периферии. Необходимо подчеркнуть одну из его особенностей – левоцетиризин оказывает противовоспалительное действие, что вместе с перечисленными преимуществами расширяет его возможности в терапии аллергодерматозов различного генеза.

Супрастинекс® – это препарат, при создании которого учтена стереохимическая структура молекулы и рецептора. Исследователи установили, что вещества существуют в форме изомеров – соединений, одинаковых по элементарному составу и молекулярной массе, но различных по физическим и химическим свойствам.

Ученые выделили 4 вида гистаминовых рецепторов: Н1, Н2, Н3, Н4. Н1–рецепторы локализуются в: кровяных сосудах, гладких мышцах, сердечко, тканях центральной нервной системы, клеточках иммунной системы, эпителии, эндотелии и т.д.

Эффект гистамина при воздействии на этот тип рецепторов проявляется в повышении сосудистой проницаемости, бронхоспазме, зуде, тахикардии, усилении активности Th1, усилении выделения лизосомальных ферментов из нейтрофилов, участвующих в развитии воспаления, активации эпителия, эндотелия, вазоконстрикции.
Это свойство органических веществ получило название «хиральность» – отсутствие симметрии между право– и левовращающими молекулами.

Оптическая хиральность присуща приблизительно 2/3 молекул, существующих в природе.
При всем этом несложно догадаться, что большинство препаратов, основу которых составляют органические молекулы, представляют собой смесь лево– и правовращающих изомеров.

При всем этом активными в организме зачастую оказываются левовращающие молекулы. Низкая степень или даже полное отсутствие проходимости гематоэнцефалического барьера определяют отсутствие седативного эффекта и зависимости его проявления от употребления алкоголя.

Убедительным аргументом в пользу длительной терапии препаратами этой группы является и отсутствие привыкания.
Но лекарственные средства этой группы также имели негативные особенности.Базовой терапией как острых, так и приобретенных крапивниц являются антигистаминные препараты.

Антигистаминные фармацевтические средства I поколения (хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин, ципрогептадин, прометазин, фенкарол, гидроксизин) дозволили сделать значимый шаг вперед в терапии аллергии, но при всем этом обладали фармакологическими особенностями, ограничивающими возможность их внедрения при широком диапазоне болезней, в особенности при приобретенном аллергозе, требующем долгого исцеления. Их отличала кратковременность терапевтического деяния, что добивалось неоднократного приема продукта в течение суток.

Неполное связывание с Н1–гистаминовыми сенсорами (около 30%) определяло относительно высочайшие терапевтические дозы фармацевтических средств.
Кафедра медицинской практики, иммунологии и инфекционных заболеваний, отделение аллергии и клинической иммунологии, Университет Бари, Пьяцца Джулио Чезаре, 70124 г. Бари, Италия.

10.Однако по мере надобности длительной противоаллергической терапии становится понятным, что у таких средств недостатков больше, чем преимуществ. Это и послужило причиной появления во второй половине ХХ в. антигистаминных препаратов II поколения (терфенадин, астемизол, акривастин, диметенден, лоратадин, левокабаксин, азеластин).

Их отличало высокое сродство с Н1–рецепторами, быстрое начало действия и достаточная его продолжительность. Высокая избирательность препаратов обеспечивает отсутствие блокады других видов рецепторов, что минимизирует побочные эффекты при применении.Разумеется, что исследования лекарственных компаний были ориентированы на поиск препаратов, способных перекрыть воздействие, которое гистамин оказывает на организм.

В 1942 г. в терапии аллергических болезней началась новенькая эпоха – было синтезировано 1-ое антигистаминное лекарственное средство. Значимость этого открытия тяжело переоценить, в пользу чего свидетельствует тот факт, что в 1957 г. за синтез и исследование параметров антигистаминных препаратов Даниэль Бове (Daniel Bovet) получил Нобелевскую премию.

Jones4, S.E. Libretto5, J.C. Szepietowski6 and Z. Zylicz7 Itch: scratching more than the surface. Nettis, M.C. Colanardi, L. Barra, A. Отек является ответом на возбуждение H1–рецептора, тогда как гиперемия – итог вторичного высвобождения вазоактивных веществ (сначала кальцитонин ген–связанного пептида (CGRP) и, в наименьшей степени, с субстанцией Р) из коллатеральных аксонов.

Непременно, принципиальное место в патогенезе определенных форм крапивниц занимают эйкозаноиды, кинины и другие медиаторы аллергического воспаления.
Сейчас понятно, что био эффект гистамина находится в зависимости от вида рецепторов, на которые он повлияет.Н2–рецепторы локализованы в слизистой желудка, сердечко, матке, центральной нервной системе, эпителии и эндотелии.

Гистамин при воздействии на этот вид рецепторов проявляет последующие эффекты: бронходилатация, усиление желудочной секреции, ингибирование выделения лизосомальных ферментов из нейтрофилов, активация Т–супрессоров, вазодилатация и т.д.
Гистамин синтезируется из гистидина в тучных клеточках и хранится в везикулах, именуемых гранулками.

Кроме тучных клеток, гистамин выделяют и другие клеточки – базофилы, гистаминэргические нервные клеточки, но конкретно тучным клеточкам принадлежит ключевое значение в выделении упомянутого на биологическом уровне активного вещества.
Это связано с тем, что все белки и рецепторы в организме представляют собой также левовращающие изомеры.

Цетиризин также представляет собой смесь изомеров левоцетиризина и декстрацетиризина в пропорции 1:1. В этой смеси «работает» только левоцетиризин, что подтверждено в ряде рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследований.

Таким макаром, преимущества Супрастинекса® можно объяснить, рассматривая его свойства исходя из убеждений стереохимии.
Однако есть и другие биохимические свойства, которые определяют полезные эффекты препарата.

Так, при сравнении на молекулярном уровне действия антигистаминных лекарственных средств было определено, что левоцетиризин остается снаружи клеток, а ряд других проникает внутрь. В то же время гистаминовые рецепторы находятся на наружных мембранах клеток, а не внутри них, следовательно, более низкий объем распределения повышает сравнительную эффективность левоцетиризина.14.

Крапивница, Лечащий врач, №9, 2003.
R. Twycross1,, M.W. Greaves2, H. Handwerker3, E.A.

Так, при их применении возможен риск кардиотоксического эффекта. К счастью, наука не стоит на месте, и в 90–х гг.

ХХ в. увидели свет антигистаминные препараты III поколения (цетиризин, фексофенадин, левоцетиризин), которые представляют собой лишь активные метаболиты действующих веществ, по этому они обладают перечисленными положительными свойствами препаратов II поколения, при всем этом не вызывая негативных эффектов.
Q J Med 2003; 96: 7–26.

2. Schmelz M, Luz O, Averbeck B, Bickel A. Plasma extravasation and neuropeptide release in human skin as measured by intradermal microdialysis. Neurosci Letters 1997; 230:117–20.
3. Weidner C, Klede M, Rukwied R, Lischetzki G, Neisius U, Skov PS, Petersen LJ, Schmelz M. Acute effects of substance P and calcitonin gene–related peptide in human skin: a microdialysis study.

J Invest Dermatol 2000; 115:1015–20.
4. K. Kontou–Fili Clinical advantages of dual activity in urticaria Allergy 2000: 55: 28–33.
5. Fineman S. M. Urticaria and Angioedema. Manual of Allergy and Immunology, 1988, p.214–24.
6. Zuberbier Т., Bindslev–Jensen С., Canonica W. et al.

EAACI/GA2.LЕN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy, 2006, v.61, p.316–320.
При всем многообразии этиологических причин для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм – увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды.

Клинически крапивница проявляется, как локализованные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы, которые сопровождаются кожным зудом.
1-ые упоминания принадлежат Гиппократу (IV век до н.э.), описавшему контактную крапивницу при ожоге крапивой.

Нередко крапивница смешивается с ангионевротическим отеком – отеком Квинке, в первый раз описанным в 1882 г. Барра, А. Ферраннини, А. Вакка и А. Турси (E.В преимуществах препаратов III поколения можно убедиться на примере препарата Супрастинекс® (левоцетиризин):
– селективность связывания с Н1–рецептором в 2 раза выше, чем у цетиризина; эффективность препарата при лечении любых видов аллергии также превосходит таковую цетиризина в 2 раза;
– не связывается с мускариновыми рецепторами;
– в терапевтических дозах не проходит через гематоэнцефалический барьер;
– медленная диссоциация с Н1–рецептором обеспечивает пролонгированное действие (до 32 ч);
– после приема первой дозы у 50% больных эффект наступает через 12 мин, спустя 1 ч – у 55% больных;
– блокирует позднюю фазу аллергической реакции (противовоспалительный эффект);
– уменьшает продукцию лейкотриенов;
– подавляет инфильтрацию эозинофилов;
– подавляет продукцию цитокинов и адгезивных молекул;
– не взаимодействует с системой цитохрома Р450 (возможен одновременный прием с макролидами и противогрибковыми препаратами);
– не приводит к развитию толерантности при длительном применении (до 18 мес);
– обладает выраженным противозудным эффектом.
Многочисленные клинические испытания продемонстрировали, что левоцетиризин высокоэффективен и безопасен при лечении аллергической патологии различного генеза.

Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI/ARIA) сегодня предъявляет ряд требований к современным Н1–антигистаминным препаратам:
– способность селективно блокировать Н1–рецепторы;
– дополнительная противоаллергическая активность, стабилизация мембран тучных клеток, ингибирование высвобождения биологически активных веществ, угнетение миграции и адгезии эозинофилов;
– отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами, продуктами питания, также влияния на кишечный транспорт белков;
– высокая степень безопасности (отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450 3А (CYP3A) печени);
– отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначать препарат при наличии сопутствующих заболеваний;
– быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (в протяжении 24 ч), что позволяет принимать препарат один раз в сутки;
– низкая вероятность развития тахифилаксии (устойчивости к действию препарата, привыкания к нему).
Этим требованиям полностью соотвествует препарат Супрастинекс®.

Ferrannini, A. Vacca and A. Tursi).
8. Левоцетиризин в лечении хронической идиопатической крапивницы: рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование.

9.Благодаря их свойствам препараты I поколения используют для достижения быстрого эффекта – они назначаются в остром периоде аллергической реакции как в качестве монотерапии, так и в комбинации с представителями других поколений антигистаминных лекарственных средств.
Препараты этой группы незаменимы при острых аллергических реакциях, таких как крапивница, отек Квинке, инсектная, медикаментозная аллергия, анафилактический шок и т.д.

Они оказывают выраженное антигистаминное и антихолинергическое действие.
Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Современные подходы к диагностике и терапии крапивниц у детей.
11.

Непременно, важным является выделение разных форм ангиоотека, обусловленного наследными (обычно рассматриваются в разделе первичных иммунодефицитов) и обретенными недостатками системы комплемента. Не считая того, раздельно рассматривают так именуемые токсические формы крапивниц, которые могут носить рецидивирующее течение.

Последние обоснованы укусами насекомых, употреблением товаров, содержащих высочайшие концентрации гистамина, нестероидными антивосполительными продуктами (НПВП) и т.д.
По прогнозам ВОЗ, XXI век станет веком аллергии, а сейчас распространенность аллергических болезней уже достигнула масштабов эпидемии.

Крапивница относится к числу всераспространенных аллергодерматозов: по данным эпидемиологических исследовательских работ, выполненных в США, хотя бы один раз в протяжении жизни крапивница наблюдается у 15–25% населения, а приобретенный нрав крапивница воспринимает в 25% случаев; по данным русских создателей, 10–20% населения хотя бы один раз в жизни отмечали у себя ее симптомы (Феденко Е., 2003).
Крапивница (от лат. urtica – пузырь) – группа болезней, главным симптомом которых является уртикарный элемент на коже (рис.

1).
Это определяет минимальную клеточную и органную токсичность левоцетиризина, минимальную индивидуальную вариабельность терапевтического эффекта, низкую вероятность взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые распределяются в разных тканевых и клеточных структурах, не происходит кумуляции в жизненно важных органах (а именно, сердце и печени).

Таким макаром, можно прийти к выводу, что Супрастинекс®, действующим веществом которого является левоцетиризин – это высокоэффективный препарат для пациентов с различными формами крапивницы.
Литература
1.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: