Организация лучевого обследования на амбулаторно-поликлиническом этапе

14-11-2013

В.Я.Дальнейшее затягивание этого процесса может привести к непредсказуемым и непоправимым последствиям. Усилия по преодолению создавшегося положения должны быть продуманными, согласованными и ориентированными на перспективу.

Оптимальной формой дальнейшего развития службы является выделение наиболее значимых для здравоохранения проблем и последовательное их решение.
Выявление патологии на самом ранешном шаге – основная задачка лучевой диагностики.

Развитие мед больших технологий обосновано, сначала, последующими факторами:
• внедрение компьютерной техники позволило сделать широкий диапазон дигитальных аппаратов для лучевой диагностики;
• расширение способностей за счет внедрения цифрового оборудования вывело диагностический процесс на отменно новый уровень;
• развитие интервенционной радиологии определило возможность проведения малоинвазивных целительных процедур под контролем разных способов визуализации.
Развитие конкретно этих качеств коренным образом изменило отношение ко всему диагностическому процессу.

Заместо обычного принципа «от обычного к сложному» методы обследования нездоровых строятся па базе использования малого количества более информативных способов исследования.
Для увеличения свойства диагностической помощи амбулаторным клиентам нужны пересмотр номенклатуры специальностей в лучевой диагностике с их интеграцией в единую специальность, выработка единых исследовательских эталонов, перенос рутинных способов лучевой диагностики на амбулаторно-поликлинический шаг, подмена устаревшего оборудования на современные цифровые установки, создание единой компьютерной сети меж больницами и стационарами.

Диагностический процесс обычно состоит из 3-х шагов: выявление патологического очага, доказательство и уточнение локализации, проведение дифференциальной диагностики в непонятных случаях, определение стратегии наблюдения и контроль за течением патологического процесса в процессе исцеления.
Соответственно итог, обычно, впрямую находится в зависимости от своевременности установления диагноза.Своевременная диагностика предназначает проведение адекватной терапии и оказывает прямое воздействие на прогноз и финал заболевания.

В текущее время есть определенные недочеты в организации и обеспечении службы лучевой диагностики.
Отсутствует единая система эталона лучевых исследовательских работ на амбулаторно-поликлиническом шаге, применяется устаревшее оборудование, лучевые исследования, выполненные в амбулаторных критериях, обычно, дублируют в стационаре.

Необходимо подчеркнуть последующие особенности службы лучевой диагностики:
1. Организационная раздробленность и проф разобщенность профессионалов, которая обоснована наличием 3-х самостоятельных независящих специальностей: рентгенология, радиология и ультразвуковая диагностика.

2. Отсутствие принятых эталонов предназначения и проведения лучевых исследовательских работ в рамках отдельных нозологических форм на разных этанах оказания мед помощи, что приводит к их неоднократному дублированию.
3. Неспешное внедрение цифровых и компьютерных технологий, малый уровень компьютеризации службы.

В текущее время ведущие многопрофильные учреждения здравоохранения РФ имеют широкий арсенал диагностического оборудования, что позволяет в кратчайшие сроки установить верный диагноз и в ряде всевозможных случаев провести малоинвазивное исцеление.
Пункции и биопсии, дренирования абсцессов и гематом, баллонные дилятации и установка стентов в почти всех целительных учреждениях стали ежедневной практикой.

Наличие высокотехнологичного оборудования предполагает проведение в данных клиниках сложных, уточняющих диагностических методик и лечебных манипуляций, а «рутинные» стандартные методики должны быть выполнены на амбулаторно-поликлиническом уровне.
Однако на практике все выглядит чуть по другому: по данным статистики, от 25 до 40% исследовании на современных аппаратах в многопрофильных больницах составляют «банальные» методики.

Чем можно объяснить данное обстоятельство и как выглядит процесс лучевого обследования больного на догоспитальном этапе?
Первый этап — выявление больного — прерогатива территориального амбулаторно-поликлинического звена, оснащение которых предполагает наличие диагностического оборудования, созданного для разграничения «норма-патология».Второй этап предполагает применение дополнительных, в том числе специальных методик на основе данных первичного обследования, также проведение дифференциальной диагностики выявленной патологии, которое должно осуществляться на базе головных районных поликлиник и ЦРБ.

В них должны выполняться все виды рентгенологических (рентгенография, рентгеноскопия, томография, рентгеноконтрастные исследования) и ультразвуковых исследований, разрешенных в амбулаторных условиях.
Подобные головные районные отделения лучевой диагностики целесообразно создавать на базе наиболее крупных, хорошо оснащенных поликлиник, в каких уже применяют другие методы диагностики, а именно эндоскопические и лабораторные.

В целом, оснащение районного отделения лучевой диагностики выглядит следующим образом: телеуправляемый штатив с вертикальной стойкой или универсальный рентгенографический аппарат, цифровой флюорограф, маммограф, ультразвуковой аппарат общего назначения с возможностью проведения внутриполостных исследований и биопсии (при наличии потребности – ультразвуковой аппарат с возможностью проведения эхокардиографии).
Многие годы флюорографическому исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники, работников крупных предприятий и так называемый «декретированный контингент».

В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование.
Такой подход, обычно, обеспечивал своевременное выявление больных с начальными стадиями поражения четких, до появления клинических симптомов болезни.

В текущее время рентгенофлюорографию обычно проводят уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях.
Более 80% всего рентгеновского оборудования выработало свой физический ресурс, здесь необходимо добавить, что процент морально устаревшей техники приближается к 100%.

В сфере амбулаторно-поликлинического здравоохранения практически отсутствуют цифровые рентгеновские аппараты и современные системы архивирования и передачи цифровых изображений.
Оборудование для лучевой диагностики относится к числу наиболее сложных, наукоемких и дорогостоящих изделий медицинской техники.В течение последних десятилетий все крупнейшие производители рентгеновской техники в мире интенсивно разрабатывают новое направление рентгенодиагностики цифровую рентгенографию, позволяющую снизить лучевую нагрузку в 3–10 раз по сравнению с пленочными установками.

Современные флюорографы, особенно цифровые, способны выявлять мельчайшие изменения паренхимы легочной ткани.
Решения всех отечественных съездов и конференций врачей рентгенологов, фтизиатров, онкологов, пульмонологов подчеркивают необходимость интенсивного и планомерного внедрения цифровых технологий в практику здравоохранения и, а именно, во флюорографию.

Цифровая флюорография позволяет получать изображение органов грудной клетки, сопоставимое по качеству с полноформатной рентгенограммой.
Основой диагностического процесса на этапе территориальной поликлиники являются первичные лучевые исследования любой анатомической области при любых патологических изменениях.

На этом уровне доминируют традиционные рентгенологические исследования органов грудной полости, костей и суставов в купе с общими, обычно, абдоминальными ультразвуковыми исследованиями.
Среди них наиболее важными являются программы совершенствования материально-технической базы лучевой диагностики (рентгеновская техника, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое оборудование) и программы реструктуризации службы лучевой диагностики.

Их реализация позволит привести в соответствие реальные возможности службы потребностям практического здравоохранения.
Для решения этой задачи необходимо следующее оснащение: флюорографический аппарат, рентгенографический комплекс и ультразвуковой сканер.

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения роль флюорографических исследований в раннем выявлении доклинических форм туберкулеза и рака легкого. Шквал бездумной критики сначала 90-х годов флюорографии как основного источника облучения населения привел к уменьшению количества проверочных флюорографических исследовании и, прямо за этим, к значительному увеличению смертности от туберкулеза.

Наличие вышеуказанного набора диагностического оборудования на данном этапе обследования позволяет выявить больных, нуждающихся в госпитализации для стационарного лечения, и больных, которым требуется амбулаторно-поликлиническое наблюдение и лечение.
В условиях реформирования здравоохранения уже осуществлены мероприятия, направленные на реструктуризацию лечебных учреждений, в том числе и отделении лучевой диагностики поликлинического звена.

Однако качество проводимых исследований и их результативность не могут быть признаны адекватными современным требованиям.
В значительной степени это положение связано с неудовлетворительным состоянием парка техники первичного звена лучевой диагностики.Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют, приемущественно, экономические причины.

Малоформатные флюорографы, установленные в большинстве поликлиник, были оптимальными в период массовой диспансеризации населения страны.
Однако стоит отметить их невысокий уровень чувствительности.

Опыт показал, что доля ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 30%.
Старение аппаратуры приводит к объективно обусловленному снижению качества диагностики, росту повторных, дублирующих друг дружку исследований, увеличению длительности обследования и самое худшее – к диагностическим ошибкам.

Основная масса сложных и стандартных, в том числе рентгеноскопических, исследований по-прежнему выполняют в стационарных условиях, и в крупных городских поликлиниках, дублируя предыдущие исследования, качество выполнения которых вызывает сомнение.
Каким образом в условиях дефицита финансирования, катастрофического состояния материальной базы обеспечить приемлемый уровень качества и взаимное признание результатов исследовании на всех уровнях?

Пути для этого таковы: 1. Развитие дигитальных технологии и замена устаревшего оборудования на поликлиническом уровне, что позволит увеличить долю диагностируемых патологических состояний на начальной стадии процесса. Однако состояние экономики здравоохранения позволяет только мечтать об этом.

2. Улучшение качества получаемого изображения – наиболее приемлемый путь. Обеспечение поликлиник качественной рентгеновской пленкой и проявочными автоматами.

Служба лучевой диагностики г. Новосибирска и области имеет давние традиции, значительные кадровые ресурсы, большие потенциальные возможности для развития в условиях реформирования системы здравоохранения. Накопившийся за последние годы груз организационных, материально-технических и профессиональных проблем требует своего незамедлительного решения.

Лаптев — д.м.н., проф., А.В. Калиниченко д. м.н., проф., К.В. Степанов — к.м.н., Н.А. Горбунов — к.м.н.

Выполнение обычных рентгенологических и ультразвуковых исследований направлено на разграничение нормы и патологии, также установление нозологического диагноза в тех случаях, когда это возможно.
Разнообразие клинических и лучевых проявлений различных заболеваний часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза.

Необходимость дифференциальной диагностики обычно возникает в следующих случаях:
• визуальная картина имеет атипичный характер;
• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;
• имеется сочетание нескольких патологических процессов;
• и значительно реже – неправильная трактовка результатов обследования.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: