Пирамида Семашко - основные принципы организации здравоохранения | Современное медицинское оборудование NeonMed

26-09-2013

Пирамида Семашко - основные принципы организации здравоохранения

Фактически позабытый в современной Рф 1-ый русский нарком здравоохранения Николай Семашко сделал примерную систему, которую заимствовали многие страны мира. Имеющиеся в мире системы здравоохранения можно условно подразделить на четыре типа.

Три из их именные, другими словами носят имена создателей базисных моделей: германского канцлера Отто фон Бисмарка, известного британского экономиста барона Уильяма Бевериджа, русского наркома Николая Семашко.
Эти имена вошли во всемирную историю здравоохранения.

4-ая модель — безымянная, южноамериканская. Но если имена Бисмарка и Бевериджа не позабыты хотя бы в их странах, то в Рф навряд ли кто-то, не считая очень узенького круга профессионалов, сумеет сказать, в чем награды Семашко — хотя его именованием было названо бессчетное количество больниц, поликлиник и санаториев в бывшем СССР, и многие из их все еще это имя сохраняют.

Непременное мед страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей, в то время как системы Уильяма Бевериджа и Николая Семашко базируются на экономном финансировании здравоохранения, хотя и значительно отличаются своим внутренним строением. При всем этом Беверидж, который выдвинул свои предложения во время 2-ой мировой войны, почти во всем опирался на русский опыт.

В конце концов, обычная южноамериканская система основывается на добровольческом мед страховании. (Реформа, проводимая в текущее время президентом США Бараком Обамой, предугадывает переход на непременное страхование, и если она будет удачной, то южноамериканская система в чем либо окажется близкой к системе Бисмарка.)
В базе как неотклонимого мед страхования, так и экономного финансирования медицины лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного общественного страны: справедливость и солидарность.

Справедливость в этом случае значит, что равное право на мед сервис, гарантируемое государством, имеют все его граждане вне зависимости от их доходов.Однако страхование не обеспечивало медицинской помощью всех подданных королевства и не гарантировало равенства. И в разных слоях общества возникло стремление преодолеть эту несправедливость.

Кроме того, британское общество искало пути предотвращения социальных катастроф, подобных кризису 1930-х годов. В 1942 году известный экономист, кейнсианец, либерал и член умеренно социалистического Фабианского общества Уильям Беверидж представил парламенту доклад, в каком предложил реформу всей социальной сферы, в том числе здравоохранения, которую пришлось осуществлять уже послевоенному лейбористскому правительству.Речь, естественно, идет о некоем эталоне, к реализации которого в различных странах удалось приблизиться в разной степени.

Более того, оказалось, что в каком-то смысле, чем больше делается для развития здравоохранения, тем далее эталон, от полного заслуги которого обязаны отрешаться даже самые продвинутые страны из-за все растущей его цены. Так как, чем лучше развита медицина, чем больше заболеваний она способна излечить, тем дороже это стоит.

Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого почти во всем определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания — сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни.

Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами (хотя, надо отдать должное, социальными мерами удалось достичь многого).
Отсюда враждебность к генетике, в какой политическое руководство страны увидело не столько науку, сколько попытку оправдания социальных язв, капиталистического угнетения и расизма.

Не одобрили замысел и представители ведомственной медицины, уже тогда распространенной в России. К слову сказать, левые партии, в том числе большевики, тоже идею не поддержали, выступая за развитие обязательного медицинского страхования по примеру Германии.

Все же Николай II учредил Главное управление государственного здравоохранения, которое под давлением Государственной думы, отражавшей в этом вопросе настроения большинства тогдашней общественности, было ликвидировано в 1916 году.
Мысль всеохватывающего решения соц и научно-технических задач огромного муниципального значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни обыденно на данный момент это звучит, была умопомрачительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Русского Союза внимание всего мира.

Была выстроена стройная система мед учреждений, которая дозволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от дальних аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая больница — районная поликлиника — областная поликлиника — спец университеты.
Но, невзирая на все усилия Николая Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось.Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны в первый раз в мире была сотворена особая организация — Наркомат здравоохранения, в ведение которого перебежали все ведомственные, земские и страховые мед учреждения.

Личная медицина была в конечном счете ликвидирована, хотя сохранялись муниципальные платные больницы. Концентрация ресурсов в руках 1-го ведомства позволяла даже в критериях ограниченности средств (а эта неувязка преследовала советскую медицину все годы ее существования) достигнуть довольно суровых результатов — по последней мере, в преодолении обычных заразных болезней, в суровом уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике соц заболеваний и санитарном просвещении населения.

Свои мед учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства. И, естественно, номенклатура.

Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что мед сервис было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым больницам по месту проживания и зависимо от трудности заболевания могли направляться на исцеление все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.
Была организована спец система мед учреждений для деток, повторяющая систему для взрослых, от участковой больницы до специализированных научных институтов.

К 1910 году в России было 3082 земских врача и около 1700 лечебниц, рассчитанных на 22 тыс. коек.
Система земской медицины, в значительной мере возникшая снизу, благодаря усилиям земской общественности, при всей ограниченности ее размеров, оказалась исключительно удачно приспособленной к нуждам русской деревни и совершенно оригинальной, не имевшей аналогов в Европе, а земский врач вместе с сельским учителем стал символом самоотверженности в служении общественному долгу.

Еще в конце XIX века в недрах МВД была создана комиссия под председательством профессора Сергея Боткина, как было сказано, для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Комиссия, меняя своих председателей, продолжала работу практически до самого начала Первой мировой войны.Профилактика понималась Семашко и в узком, и в широком смысле.

В узком — как санитарные мероприятия, в широком — как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Семашко, состояла не только лишь в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного стиля жизни.

В связи с этим повышенное внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лишь лечить, да и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Важной мерой профилактики, по мнению Николая Семашко, были вакцинация, которая впервые приняла общенародный характер и помогла изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового стиля жизни. Поначалу к пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, также широкие слои общественности.

Последним ее председателем был профессор Георгий Рейн, который окончательно сформулировал идею о необходимости централизованной системы управления здравоохранением, разрабатывавшуюся комиссией с самого начала ее деятельности. Для организации такой системы комиссия впервые в мире разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью.

По-современному — стандарты.
Характеризуя подход современного ему здравоохранения к проблемам здоровья нации, Георгий Рейн писал, что до сего времени «медицинское дело сводилось приемущественно к обеспечению помощи больным и к прекращению вспыхнувших эпидемий, а задача устранения условий, способствующих возникновению и развитию заболеваний, и целесообразная постановка общественной гигиены и санитарии отходили, силою вещей, на второй план».

Но Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и, в конце концов, решение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с «жилищной нуждой беднейшего населения».
Если сегодня, через двадцать лет после краха Советского Союза, оглянуться назад, то с высоты прожитого за последние годы и с учетом рационально понятого зарубежного опыта можно сказать, как замечает Татьяна Чубарова, что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.

Проблемы системы. Старые и новые
Все же система, выстроенная Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес в мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые вместе с дефицитом качественных услуг в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.

Принципы Семашко
Николай Семашко положил в базу предложенной им системы здравоохранения несколько мыслях: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех людей; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и исцеления; ликвидация соц основ заболеваний; вербование общественности к делу здравоохранения.

Все эти идеи разрабатывались многими ведущими медиками Рф и мира с конца XIX века. Но в базу гос политики они были в первый раз положены в Русской Рф. Тем паче что именно примитивно понятой генетикой прикрывал свои расистские взгляды и преступления нацизм.

А воспользовались невежеством советского руководства проходимцы, которые понимали генетику так же примитивно, как нацисты. И это, а именно, обусловило отставание советской медицины в почти всех областях, связанных с генетикой.

Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Пациенты не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними.

Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Кроме того, заданность вызывала раздражение.

Современный человек хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье.Однако воцарившаяся после революции разруха убедила большинство врачей в том, что в таких условиях необходимы концентрация ресурсов и государственное управление и планирование медицинской отрасли. И в июне 1918 года по предложению Всероссийского съезда медико-санитарных отделов Советов был создан Наркомат здравоохранения.

После бурных дебатов это решение в конце концов поддержало и Пироговское общество. А дальше усилиями Николая Семашко и его последователей система уже начала строиться плановым образом.

Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги.

Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.
Сначала 1990-х началась череда реформ, фактически разделившая систему здравоохранения.

Как заметила Татьяна Чубарова, «сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, — для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, — для бедных.

Именно общественной гигиеной и санитарией и должно было сначала заняться планируемое министерство.
Однако медицинская общественность эту идею осудила.

Против выступило и большинство известных врачей, также самое авторитетное объединение российских врачей — Пироговское общество. Они все боялись, что министерство станет бюрократической надстройкой, которая будет мешать свободному развитию земской и городской медицины.

Но Николай Семашко здесь ни при чем. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только лишь падением уровня здравоохранения, да и серьезными социальными потрясениями.

Официально одной из причин реформы здравоохранения в России, которая длится уже почти двадцать лет, называется недостаток государственных средств и, соответственно, необходимость мобилизации ресурсов из других источников — добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг.В Великобритании с 1911-го до 1948 года существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около трети населения. Эта система была введена премьер-министром Великобритании либералом Дэвидом Ллойд-Джорджем.

Основной принцип, который был положен в основу английской страховой системы, предусматривал, что деньги следуют за пациентом. Пациенты в данном случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, потому что обладают правом свободного выбора врача.

И поскольку все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то мы еще за счет социальных денег кормим колоссального посредника в виде банковской системы».
Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, да и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Татьяна Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:
отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.

И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.
Предыстория

При всем признании заслуг Семашко в разработке принципов системы, которая названа его именем, надо заметить, что она родилась не на пустом месте. Многие из ее идей были сформулированы известными русскими врачами еще до революции.

До 1864 года в России государственные медицинские учреждения — 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен, — оказывавшие медицинскую помощь беднейшим слоям населения, действовали исключительно в городах и подчинялись медицинскому департаменту МВД. После проведения земской реформы в обязанность земств было включено «попечение о народном здравии», и в земствах впервые в истории России были созданы медицинские учреждения, обслуживающие крестьян.

В основу земской медицины был положен участковый принцип, ставший впоследствии основным принципом организации и советской медицины. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система — от дамских консультаций и участковых роддомов опять-таки до специализированных институтов.

Для борьбы с проф болезнями на предприятиях с вредными критериями труда создавались медсанчасти, которые должны были держать под контролем условия труда и здоровье работников. Там же создавались профилактории, типичные санатории на рабочем месте.

Потом медсанчасти появились фактически на всех больших предприятиях.
Все мы выросли со стихами «Если мальчик любит мыло и зубной порошок…», «Да здравствует мыло душистое и полотенце пушистое…» и многими другими, которые родились не просто от любви авторов к чистоте.

В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в каких входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам, другими словами общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся.

Последствия для качества услуг очевидны. Недофинансирование государственной части ведет к раскручиванию своеобразной спирали дискредитации государственной системы здравоохранения». А следовательно, и государства.

И, по воззрению управляющего Центра экономической теории общественного сектора Института экономики РАН Татьяны Чубаровой, это стало достижением цивилизационного масштаба.
В каких-либо деталях система, сделанная Семашко, сохранилась в Рф и до настоящего времени, правда, в очах многих быстрее уже как пародия на изначальный план.

Может быть, потому мы не полностью понимаем грандиозность этого плана, который по сути не удалось полностью воплотить и его создателю.
Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывал, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.

Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам.

В результате страна, вначале догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала снова и больше отставать.
Другие решения
В течение многих веков, прямо до конца XIX века, здоровье человека было его частным делом.

Если ему нужны были услуги врача или знахаря, он платил ему сам. Объем получаемых услуг зависел от финансовых возможностей пациента. Хотя практически всегда существовали институты поддержки сирых и убогих.

Их создавали филантропы, цари, короли, императоры и, конечно, церковные организации.
В конце XIX века, сначала эпохи массовых армий и массового промышленного производства, многие государства стали осознавать, что для успешной конкуренции на мировой арене им нужны здоровые солдаты и здоровые рабочие.

Это осознание возникло и под влиянием борьбы, которую вели за интересы рабочих только-только возникшие социалистические партии и массовые профсоюзы, начавшие после введения всеобщего избирательного права восхождение к власти. Стали говорить о «модели социальной защиты» Бевериджа.

Но, как заметил Александр Линденбратен, Беверидж подготовил свой доклад после того, как внимательно изучил все труды Семашко.
Идея реформы заключалась в том, чтобы солидарность, проявленную гражданами Великобритании во время войны, направить на обеспечение благополучия граждан, положив в основу новой системы здравоохранения более справедливое и дешевое бюджетное финансирование, для управления которым предполагалось создать соответствующее ведомство.

Один из главных недостатков этой системы — она очень диверсифицирована и гетерогенна, как и организация ее финансирования. Она защищает, но не обеспечивает равенства.

Система бюджетного финансирования здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе усилиями Семашко, действует в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии, Италии.
Тем же, а именно, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования.

Однако, как отмечает Татьяна Чубарова, «парадокс в том, что, внушая гражданам, будто средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая относительно менее затратную бюджетную систему». Более низкая стоимость бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, значительно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем паче при добровольном.

Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН Александра Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: «Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, так как у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и т.д.. Солидарность — что более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части собственных доходов через систему прогрессивного налогообложения либо страховые взносы.

Обеспеченный платит за бедного, здоровый — за хворого. Потому системы здравоохранения продвинутых стран, независимо от публичного строя, практически должны отвечать социалистическому принципу «От каждого по его вещественным способностям, каждому по его мед потребностям».

Первой этот принцип полностью объявила и стала реализовывать русская власть, которую в этом вопросе олицетворял Семашко.
Первым, кто полностью понял угрозу для правящих элит, исходящую от социалистических партий, и в то же время осознал, что социальная поддержка беднейших слоев населения нужна не только лишь для защиты от социалистов, да и для соблюдения интересов государства, был Отто фон Бисмарк.

В 1883 году правительство Бисмарка ввело систему обязательного страхования по заболеванию, в 1884-м — от несчастных случаев на производстве, в 1885-м — по инвалидности и старости. Многие европейские страны последовали этому примеру.

В текущее время в Европейском союзе система обязательного медицинского страхования кроме Германии действует в Австрии, Бельгии, Нидерландах и Франции.
Как и в России, врачи не только лишь не поддержали нововведения, да и оказывали им организованное сопротивление.

Говорят, что министр здравоохранения лейбористского правительства Анайрин Беван умудрился расколоть медицинское сообщество и получить поддержку ведущих медицинских светил, пообещав им значительное материальное вознаграждение.
Сопротивление организаций врачей и страховых компаний государственной реформе здравоохранения в России, Британии, а сейчас и в США не случайно.

Оно отражает их эгоистический интерес в получении монопольной прибыли, которая определяется особенностями рынка медицинских услуг, о которых мы говорили выше. Как заметила Татьяна Чубарова, «именно поэтому в системе здравоохранения нужны механизмы контроля за работой врачей.

Клятва Гиппократа, к сожалению, не дает стопроцентной гарантии от их недобросовестности, потому что для нее складываются реальные возможности — есть соблазн “недолечить” или “перелечить”».
В 1948 году парламент Великобритании принял закон о реформе под девизом «С пеленок до могилы» («From cradle to grave»), который, к слову, фактически лежал и в основе советского здравоохранения.

Одним из результатов стало создание общественной системы оказания медицинской помощи, получившей название Национальная служба здравоохранения (National Health Service, NHS). При всем этом больницы были национализированы, семейные врачи сохранили независимость, а граждане — право выбора врача.

В дальнейшем опыт британской системы здравоохранения подтвердил большую эффективность бюджетной системы по сравнению с другими системами, потому что она обеспечила относительно более равные и высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. Хотя, добиваясь экономической эффективности в социальных вопросах, надо помнить, что исходя из убеждений общественного интереса цель экономического развития должна заключаться не в получении прибыли как таковой, а в максимизации социального благосостояния граждан, важнейшей составляющей которого является состояние здоровья человека.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Пирамида Семашко — основные принципы организации здравоохранения

Читайте также: