Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных

15-10-2013

Еще в 1950 г. британский хирург N. Barrett представил сообщение [7], в каком направил внимание исследователей на язвы дистального отдела пищевого тракта, окруженные цилиндрическим («столбчатым», «колончатым») эпителием. Он считал, что эта слизистая является тубулярным («трубчатым», железистым) сектором желудка у нездоровых с маленьким пищеводом, выстланным мультислойным плоским (сквамозным, чешуйчатым) эпителием.

Позже в 1957 г.С целью более точного определения размеров распространенности дисплазии среди отдельных лиц с пищеводом Барретта, которые были доступны для регистрации и для проведения химиотерапевтического лечения, проведено исследование [37], в каком проанализирован патоморфологический архив (за 5 лет) трех учреждений, в каком упоминалось о всех случаях диагностики пищевода Барретта (из анализа исключены все случаи малигнизации и повторные случаи направлений больных). В целом было идентифицировано 790 случаев пищевода Барретта, среди которых у 37 больных (4,7 %) была обнаружена низкодифференцированная дисплазия и у 20 больных (2,5 %) – высокодифференцированная дисплазия.

На основании анализа полученных данных подтверждена низкая частота распространенности низкодифференцированной дисплазии, что, по мнению авторов этого исследования, будет способствовать созданию проекта клинических исследований по разработке целесообразности проведения химиопрофилактических вмешательств при пищеводе Барретта. Одна из соответствующих особенностей этого эпителия – наличие goblet (бокаловидных) клеток.

Этиопатогенез пищевого тракта Барретта
Еще в 1976 г. Paul с соавт. сказали [22] о 3-х вероятных вариантах желез при пищевом тракте Барретта, некие из их могут быть схожими на пищеварительные, другие – на фундальные, третьи – на кардиальные и размещаться на фоне мультислойного плоского эпителия пищевого тракта.

В последние годы возросла частота выявления пищевого тракта Барретта, связанная как с ее повышением, так и с более широким внедрением в обследовании нездоровых эзофагоскопии с проведением прицельных биопсий и гистологическим исследованием биопсийного материала. Некие исследователи [14] считают, что нездоровые с пищеводом Барретта имеют больше данных за возникновение эзофагита, ассоциированного с воздействием желчи, чем нездоровые с неосложненной ГЭРБ либо с неязвенной (многофункциональной) диспепсией.

Пищевой тракт Барретта и Helicobacter pylori (HP)
В литературе приводятся разные сведения о частоте Нelicobacter pylori (HP) при пищевом тракте Барретта.

По данным одних исследователей [33], у нездоровых, страдающих ГЭРБ, НР отмечается в 44,2 % случаев, в то время как при пищевом тракте Барретта – в 39,2 % случаев (статистически недостоверно). А именно, по одним данным [2, 15, 18], пищевой тракт Барретта развивается в 20–80 % случаев у нездоровых гастроэзофагеальной рефлюксной заболеванием (ГЭРБ) с рефлюкс-эзофагитом вследствие долгого кислотного рефлюкса, при всем этом возможность появления пищевого тракта Барретта увеличивается по мере роста возраста нездоровых (почаще после 40 лет) и длительности течения ГЭРБ.

По другим данным [31], пищевой тракт Барретта появляется только в 1 % случаев у нездоровых, страдающих ГЭРБ (при соотношении парней к дамам 2:1).
Одним из более небезопасных для жизни нездоровых осложнений ГЭРБ считается появление на фоне пищевого тракта Барретта аденокарциномы пищевого тракта.

Но четких данных о частоте развития пищевого тракта Барретта и возникновения в следующем аденокарциномы пищевого тракта пока нет (не всегда проводится эзофагоскопия, в т. ч. и с биопсией подозрительных на поражение пищевого тракта участков слизистой оболочки, не всегда нездоровые ГЭРБ обращаются к доктору, даже те из их, кому рекомендовано динамическое наблюдение, и т. д.).
Cреди этиологических причин появления пищевого тракта Барретта определенная роль отводится ухудшению свойства жизни, злоупотреблению курением, нередкому употреблению алкоголя (даже умеренному употреблению пива), воздействию разных фармацевтических препаратов, повреждающих мультислойный тонкий эпителий пищевого тракта (а именно, при проведении химиотерапии циклофосфамидом, 5-фторурацилом), гастроэзофагеальному рефлюксу [2, 15, 18].

Понижение давления в области нижнего сфинктера пищевого тракта содействует повышению длительности и частоты возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса и нарушению двигательной функции пищевого тракта, что, в свою очередь, содействует понижению клиренса пищевого тракта.
Повреждения пищевого тракта нарастают в собственной интенсивности и протяженности при наличии рефлюксов, содержащих в собственном составе кислоту, желчь, панкреатические ферменты.

Под воздействием желчных солей активизируется циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), угнетение активности которой у лабораторных крыс приводит к понижению частоты риска развития рака. У нездоровых с дисплазией и раком установлено увеличение уровня супрессии ЦОГ-2.

В исследовательских работах, проведенных in vitro, показано, что прерывающееся (толчкообразное) воздействие кислоты на слизистую пищевого тракта оказывает более существенное воздействие на пролиферацию эпителия, чем ее неизменное воздействие. И все таки патогенетический механизм, вызывающий появление метаплазии при пищевом тракте Барретта, совсем не ясен.

Подразумевается, что возникновение метаплазии – следствие неизменного воздействия брутальных веществ, повреждающих зрелые клеточки, с одновременной стимуляцией искаженной дифференцировки незрелых пролиферирующих клеток (соляной кислоты, желчных кислот и панкреатических ферментов), повреждающих зрелые клеточки эпителия пищевого тракта. По существу на определенном шаге пищеварительная метаплазия, по-видимому, является приспособительной реакцией, содействующей образованию цилиндрического эпителия, владеющего большей устойчивостью к повреждению разными патологическими факторами.

В текущее время установлено, что возникновение пищеварительной метаплазии может быть и в области Z-линии [25], при всем этом такая пищеварительная метаплазия [31] не должна рассматриваться в качестве предрака. Иногда удается подтвердить наличие пищевода Барретта лишь при динамическом наблюдении за больными [3], при гистологическом изучении материалов множественных прицельных биопсий (более 4 биопсий слизистой оболочки терминального отдела пищевода во время одного эндоскопического исследования в пределах 2–4 см проксимальнее розетки кардии).

Поэтому целесообразно проводить более 4 биопсий различных участков эндоскопически предполагаемого поражения слизистой оболочки пищевода (на расстоянии около 1 см друг от друга, на 2 см проксимальнее Z-линии).
Медикаментозное лечение больных

Известно, что пищевод Барретта может возникать у больных при прогрессировании ГЭРБ, однако его развитие возможно и у больных, не страдающих этим заболеванием. Известны основные принципы медикаментозного лечения больных ГЭРБ и пищеводом Барретта [5].

Возникновение пищевого тракта Барретта может быть у нездоровых в возрасте от 20 до 80 лет, при всем этом более нередко – в возрасте от 47 до 66 лет, страдающих ГЭРБ от 1-го года до 26 лет. Увидено также, что пищевой тракт Барретта почаще появляется у парней [3, 6].

Известны и некие другие сведения о сроках вероятного возникновения пищевого тракта Барретта.Как проявили наши наблюдения [3], более возможно выявление пищевода Барретта по данным визуального осмотра через эндофиброскоп в следующих случаях:
1) при наличии более или менее красноватой или ярко розовой по окраске слизистой оболочки терминального отдела пищевода различной протяженности [3, 9], в проксимальном направлении на 2–4 см от розетки кардии в виде сплошного, более или менее циркулярно расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» различной протяженности, аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии и далее в проксимальном направлении, постепенно уменьшающимися в поперечных размерах, между которыми и проксимальнее видна по окраске бледноватая с глянцевидной поверхностью неизмененная слизистая пищевода;

2) при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;
3) при изменении состояния эпителий становится все более розовато-красным (позднее красным), появляется «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями [9].

В подобных случаях граница между различными по строению слизистыми оболочками легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений). Возможно сочетание указанных выше признаков.

Cобственно колонизация СаA-позитивными штаммами НР может играть [34] протективную роль по отношению к формированию недлинного и длинноватого сектора пищевого тракта Барретта, также и их злокачественному перерождению независимо от протяженности сектора пищевого тракта.
Диагностика

По сей день своевременная диагностика пищевого тракта Барретта в силу разных обстоятельств часто представляет значимые трудности. У большой части нездоровых не удается выявить пищевой тракт Барретта ввиду отсутствия специфичной медицинской симптоматики [3, 6].

Вот поэтому медикаментозное лечение больных в главном направлено на ингибирование кислотообразования в желудке и устранение (уменьшение частоты и интенсивности) желудочно-пищеводного рефлюкса.
Предпочтение в лечении больных в ближайшее время часто отводится оригинальным ингибиторам протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол (Париет) или эзомепразол), используемым в лечении больных, в большинстве случаев в терапевтических дозах (соответственно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг, 20 мг дважды в день или эзомепразол по 40 мг один раз в день).

В отличие от других ингибиторов протонного насоса стойкий антисекреторный эффект рабепразола (Париета) отмечается уже с первых суток приема и держится значительно дольше: 17–24 часа. Еще пока не ясны способности эндоскопического ультразвукового сканирования пищевого тракта в диагностике пищевого тракта Барретта.

Эндоскопическая диагностика пищевого тракта Барретта
Посреди беспристрастных способов диагностики пищевого тракта Барретта в текущее время существенное место отводится эзофагоскопии с прицельной эзофагобиопсией слизистой оболочки.

По данным эндоскопических исследовательских работ, расцветка слизистой оболочки пищевого тракта в значимой степени находится в зависимости от выраженности ее освещения, все же неизмененная слизистая пищевого тракта почаще бледная с легким бледно-розовым цветом; складки средней величины, отлично расправляются при наполнении пищевого тракта воздухом.
При рассредотачивании нездоровых с пищеводом Барретта на подгруппы зависимо от отсутствия дисплазии, наличия дисплазии низкой степени, высочайшей степени либо аденокарциномы, установлено, что частота НР оказалась существенно меньше у нездоровых с дисплазией Барретта высочайшей степени (14,3 %) и аденокарциномой (15 %) по сопоставлению с нездоровыми контрольной группы (44,2 %), нездоровыми с пищеводом Барретта (35,1 %) либо пищеводом Барретта с дисплазией низкой степени (36,2 %, р = 0,016).

На основании приобретенных данных создатели этого исследования [33] сделали вывод, что дисплазия Барретта высочайшей степени и аденокарцинома еще почаще встречаются у нездоровых, не инфицированных НР, который, по-видимому, играет протективную роль против развития аденокарциномы из эпителия, считающегося соответствующим для пищевого тракта Барретта. В текущее время дисплазия некими исследователями [29, 30] рассматривается в качестве неопластического повреждения цилиндрического эпителия, ограниченного базальной мембраной, и фактора, предыдущего злокачественной трансформации.

Разумеется, что зараза НР понижает риск развития рака пищевого тракта [28]. В сомнительных случаях показано динамическое наблюдение за этими больными.

Имеющиеся в литературе сведения по эндоскопической диагностике пищевода Барретта [13, 22, 23, 25, 26, 31] нередко весьма вариабельны. Собственный анализ [3, 4, 6] результатов клинико-эндоскопического обследования больных с гастроэзофагеальным рефлюксом, у каких, по данным визуального осмотра слизистой оболочки пищевода через эндофиброскоп и/или по данным гистологического изучения множественных прицельных эзофагобиопсий терминального отдела пищевода, установлен пищевод Барретта, показал, что эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите у этих больных весьма вариабельна.Выявление пищевода Барретта, по данным эзофагоскопий, возможно в следующих случаях:
• при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком гиперемии, который может быть различных размеров, или розовой по окраске слизистой оболочки, ширина которой также может быть различной, на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;
• изменении состояния многослойного плоского эпителия, который становится все более розовым (красным), появляется бархатистость (velvete) и рыхлость слизистой оболочки, что замечено и другими исследователями [13];
• наличии более или менее красноватой или розовой окраски слизистой оболочки пищевода различной протяженности, располагающейся в терминальном отделе пищевода; по наблюдениям некоторых исследователей [19, 31], на 2–3 см проксимальнее розетки кардии, в виде сплошного более или менее циркулярно расположенного участка или в виде красноватых «языков» аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии, между которыми и проксимальнее которых видна бледно-розовая слизистая пищевода (с многослойным плоским эпителием, по гистологическим данным).

В подобных случаях граница между различными по строению эпителиями легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода). Возможно сочетание указанных выше признаков.

Зависимо от протяженности поражения слизистой оболочки пищевода в проксимальном от кардии направлении выделяют длинный (более 3 см) и короткий (менее 3 см) сегменты пищевода Барретта.
К сожалению, нет достоверных сведений о выживаемости таких больных после проведенного лечения.

Периодически в литературе обсуждается вопрос о возможных вариантах хирургического лечения больных с пищеводом Барретта. Основные аргументы за его целесообразность чаще следующие:

1) вероятность развития аденокарциномы пищевода у части больных с появлением отдаленных метастазов;
2) трудности ранней диагностики аденокарциномы пищевода, в т. ч. с использованием рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, особенно при инвазивном раке; к тому же, дисплазия может быть не выявлена и из-за недостаточной точности проведения биопсии и получения небольшого объема материала, полученного на гистологическое исследование;

3) необходимость периодического контрольного проведения эндоскопического исследования с проведением множественных прицельных биопсий (более 4 биопсий на расстоянии около 1 см друг от друга, проксимальнее кардии на 2–3 см);
4) известные трудности морфологической интерпретации.

Трудный пациент. №7, — 2006.
Принято различать длинные и короткие сегменты «языков» метаплазированного эпителия терминального отдела пищевода, соответственно в проксимальном направлении от розетки кардии более 3 см и менее.

У больных с длинными красными «языками» слизистой оболочки пищевода чаще по данным рН-метрии выявляется гиперсекреция выделяемой желудком кислоты, а у больных с короткими по длине «языками» – чаще сниженное или нормальное кислотообразование в желудке.
Вообще, к описанным выше признакам следует относиться с некоторой осторожностью.

Мы неоднократно наблюдали, что при успешном лечении эти «языки» у некоторых из них исчезали достаточно быстро (нередко за 3–4 недели), в подобных случаях и при гистологическом исследовании биопсийного материала также не было данных за пищевод Барретта. Вообще к описанным выше «языкам» необходимо относиться с определенной осторожностью: мы неоднократно наблюдали [3], что при успешном лечении больных эти «языки» у некоторых из них могут довольно быстро исчезать, за 2–4 недели лечения (ну и при гистологическом изучении биопсийного материала в подобных случаях не удавалось выявить данных, свидетельствующих о наличии пищевода Барретта).

Эти изменения слизистой оболочки были связаны с воспалительными изменениями. На фоне проводимого успешного лечения у больных ГЭРБ вначале исчезают симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, затем эндоскопические признаки эзофагита, а позднее наступает заживление эрозий и язв пищевода (при их наличии).

В более тяжелых случаях слизистая пищевода может быть покрыта пятнообразного вида некротической псевдомембраной, легко снимающейся, под которой обнажается кровоточащая поверхность. Такие изменения слизистой оболочки пищевода весьма похожи на патологические изменения, возникающие при язвенном колите [17].

Протяженность метаплазии при пищеводе Барретта прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе менее 4. Однако остается неясным [36], воздействует ли предшествующая кислотоингибирующая терапия на протяженность ранее диагностированного пищевода Барретта.
По изучению компьютерной базы данных Департамента ветеранов войн и перспективно отобранных для исследования больных с пищеводом Барретта, пролеченных ранее кислотоингибирующими препаратами до выявления данного заболевания, и больными, которые не получали такой терапии, и на основании результатов обследования 340 больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным сопоставления протяженности пищевода Барретта у обследуемых больных, установлено [36], что средняя длина пищевода Барретта в период первичной диагностики составила 4,4 см.

Среди этих больных 139 (41 %) ранее были пролечены антагонистами Н2-рецепторов или ингибиторами протонного насоса (41 больной пролечен обоими препаратами), а 201 больной (59 %) до выявления пищевода Барретта не принимал ни одного из этих препаратов. Средняя длина пищевода Барретта была значительно короче у больных, которые ранее были пролечены ингибиторами протонного насоса (3,4 см) или ингибиторами протонного насоса в купе с антагонистами Н2-рецепторов (3,1 см) по сравнению с теми больными, которые не получали ни одного из указанных выше вариантов медикаментозной терапии (4,8 см).

На основании проведенного исследования авторы этого сообщения [36] полагают, что применение ингибирующей кислоту терапии связано с предшествующей возможной длиной недавно диагностированного пищевода Барретта при ГЭРБ. Данный факт не связан с годом диагностики (1981–2000 гг.) или с демографическими показателями больных (возраст, пол, этнос, наличие кишечной метаплазии).

Однако чтобы подтвердить полученные данные, авторы этого сообщения считают необходимым провести дальнейшие исследования.
Результаты изучения состояния слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите, в т. ч. и у больных с пищеводом Барретта, по эндоскопическим данным, в значительной степени зависят и от контингента больных, которых удалось обследовать тому или иному конкретному врачу-эндоскописту.

В отдельных сообщениях эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода, считающаяся характерной для пищевода Барретта, описывается как красноватая («бархатистая») в отличие от расположенной рядом с ней неизмененной слизистой пищевода (по окраске – бледновато-глянцевой).
Более надежно в эндоскопической диагностике пищевода Барретта выявление длинных фрагментов в виде полос («языков») ярко-красного цвета, «распространяющихся» от розетки кардии в проксимальном направлении.

В значительной степени это объясняется состоянием больных в период проведения эндоскопии и «художественными» способностями врача-эндоскописта, позволяющими описать выявленные изменения слизистой оболочки пищевода. Имеется множество классификаций ГЭРБ, отдельные стадии которых, по данным разных исследователей [21, 26, 31], и описание пищевода Барретта нередко существенно отличаются друг от друга (в т. ч. и представленные в атласах в виде иллюстраций).

Эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода зависит, по нашим наблюдениям, от интенсивности и распространенности диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, наличия эрозий, язв и/или стриктуры пищевода, выраженность которых может быть различной (в т. ч. у одного и такого же больного в период улучшения и/или ухудшения его состояния), также от освещения слизистой оболочки в период эндоскопического обследования больных. В одних случаях эндоскопическими признаками эзофагита может быть отек слизистой оболочки пищевода с очагами гиперемии (в т. ч. и в виде красных пятен, различных размеров и протяженности), при более выраженном эзофагите – на фоне поверхностного беловатого налета (некроза) видны неравномерные по ширине, продольно направленные гиперемированные полосы; при умеренно выраженном эзофагите могут быть видны неравномерные по величине белые тяжи (полосы), среди которых отчетливо видны более значительные повреждения слизистой оболочки пищевода; при тяжелом эзофагите – отчетливо виден серовато-белого цвета некроз слизистой оболочки с сужением просвета пищевода или без него.

Поэтому лишь длительное наблюдение за больными на фоне проводимого лечения и проведение множественных прицельных эзофагобиопсий позволит установить или исключить наличие пищевода Барретта у конкретного больного.
Граница между однослойным цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода, так называемая Z-линия, в норме чаще располагающаяся на границе пищевода и желудка, у некоторых больных несколько «смещается» в проксимальном направлении.

Поэтому выявление у таких больных в терминальном отделе пищевода менее чем на 2 см проксимальнее Z-линии желудочного эпителия еще не показатель, свидетельствующий о наличии у больных пищевода Барретта.Известны различные трудности диагностики пищевода Барретта [9–11, 31, 34]. В ряде всевозможных случаев при эндоскопическом исследовании трудно определить точную границу между расположением дистального конца пищевода и проксимальной границей желудка [30].

Единственный надежный критерий в подобных случаях – проксимальная граница расположения складок слизистой оболочки желудка.
Нередко возможны и другие, возникающие при проведении эзофагоскопии, определенные трудности проведения прицельной эзофагобиопсии: повышенная перистальтика пищевода, выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс, небольшие размеры ложечек биопсийных щипцов, позволяющие получить лишь небольшое количество материала на гистологическое исследование, беспокойное поведение больного затрудняет проведение прицельной биопсии.

Выявление участков слизистой оболочки пищевода (в материалах биопсий) с наличием кишечной метаплазии и goblet-клеток свидетельствует о наличии пищевода Барретта.
При проведении дифференциальной диагностики неизмененной слизистой оболочки пищевода со слизистой, рассматриваемой как характерной для пищевода Барретта, необходимо учитывать, что и в норме слизистая желудка у некоторых больных несколько «смещается» на дистальный отдел пищевода, поэтому выявление у таких больных эпителия, по окраске похожего на желудочный эпителий, еще не показатель, свидетельствующий о наличии пищевода Барретта (в подобных случаях для уточнения диагноза целесообразно проведение множественных прицельных биопсий с последующим гистологическим исследованием полученных фрагментов слизистой оболочки).

Дисплазия – наиболее известный возможный признак опухолевых изменений в пищеводе Барретта. Уровень (выраженность) дисплазии можно установить лишь при гистологическом исследовании биопсийного материала [16, 17, 20].

Однако при оценке биопсийного материала нередко трудно различить высокий уровень дисплазии и карциному in situ. Последний термин все реже применяется в практической работе в связи с возможной путаницей его с интрамукозной карциномой.

Известны нередко отмечаемые значительные различия в трактовке дисплазии, по материалам гистологического изучения биопсий, при пищеводе Барретта, поэтому оценку материалов биопсий целесообразно проводить более чем двумя различными патоморфологами, независимо друг от друга. Специфические генетические изменения, такие как мутация и потеря р53 опухольподавляющего гена и Y-хромосом, отмечаются наряду с возрастанием дисплазии.

Замечена часто встречающаяся неравномерность («пятнообразность») расположнения на слизистой пищевода участков метаплазии и дисплазии, в результате этого в ряде всевозможных случаев проводится биопсия не этих участков. Повышенная перистальтика пищевода у некоторых из этих больных и выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс – дополнительные факторы, затрудняющие точное проведение биопсии.

При небольших фрагментах слизистой оболочки, полученных при проведении биопсии, нередко возникают затруднения при их интерпретации.
При оценке биопсийного материала, как показали наблюдения, необходимо дифференцировать неопластическую трансформацию от реактивных и регенераторных изменений слизистой оболочки.

Предлагается [31] в сомнительных случаях выделять такую дисплазию как «неопределенную» в отличие от дисплазии высокого и низкого уровней и, разумеется, брать таких больных под динамическое наблюдение.
Необходимо также помнить, что отсутствие в гистологических препаратах данных, не подтверждающих наличие пищевода Барретта, еще не свидетельствует об его отсутствии у конкретного больного: возможно, биопсия была проведена вне локализации goblet-клеток или не получено достаточное количество биопсийного материала, что не позволило достаточно достоверно оценить состояние слизистой оболочки пищевода.

При эндоскопическом исследовании пищевого тракта нездоровым ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита целенаправлено проведение биопсии разных участков терминального отдела пищевого тракта с следующим гистологическим исследованием биопсийного материала. Дисплазия и развитие рака у нездоровых с пищеводом Барретта обычно связывается в главном с пищеварительной метаплазией.

Повреждение слизистой оболочки пищевого тракта рефлюксом желчных кислот и панкреатических ферментов приводит к развитию «химического» эзофагита терминального отдела пищевого тракта, проявляющегося дистрофическими и воспалительными переменами слизистой оболочки, в т. ч. и возникновением пищеварительной метаплазии. Однако вопрос о наиболее эффективном лечении таких больных еще пока окончательно не решен.

Очевидно, в связи с этим продолжается разработка наиболее оптимальных вариантов лечения больных ГЭРБ, в т. ч. и сочетающейся с пищеводом Барретта, основные цели которых – устранение не только лишь клинических проявлений ГЭРБ, да и ликвидация всех гистологических признаков поражения пищевода, считающихся характерными для пищевода Барретта, и выздоровление больных.
Нередко предполагается, что выбор варианта лечения больных с пищеводом Барретта зависит в главном от наличия и степени дисплазии, однако так бывает не всегда: возможна как «остановка» прогрессирования дисплазии, так и ее обратное развитие.

Сравнительно часто желудочно-пищеводный рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод рассматривается в качестве основного фактора возникновения не только лишь ГЭРБ, да и пищевода Барретта. Клинические проявления ГЭРБ, главные из которых – изжога, боль за грудиной и/либо в эпигастральной области (у части нездоровых эти симптомы могут отсутствовать либо быть некординально выраженными, в особенности у нездоровых старого и старческого возраста), регургитация (в более томных случаях – дисфагия), также пореже встречающиеся симптомы, в большинстве случаев ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/либо с завышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство ранешнего насыщения, распирания, переполнения в эпигастральной области) и другие, часто объединяемые в единый термин «дискомфорт», обоснованы [3, 4] не пищеводом Барретта, а ГЭРБ, выраженность которой может быть различной [3].

При проведении удачной терапии ГЭРБ обычно удается убрать симптомы заболевания, эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и сделать лучше личное состояние нездоровых. Но морфологические признаки, свидетельствующие о наличии пищевого тракта Барретта, обычно сохраняются.

В ряде всевозможных случаев при обследовании таких нездоровых проводится манометрия пищевого тракта, позволяющая выявлять понижение давления в области нижнего сфинктера. Например, в лечении больных можно периодически использовать сукральфат гель по 1,0 г за час до завтрака и вечером перед сном в течение более 6 недель.

Однако возможности такого варианта лечения больных с пищеводом Барретта еще пока не совсем ясны, хотя использование этого препарата в лечении некоторых больных ГЭРБ дает определенный полезный эффект.
Необходимо помнить, что аденокарцинома пищевода может появиться и после устранения видимых через обычный эндофиброскоп патологических изменений слизистой оболочки пищевода.Ингибирование кислотообразования в желудке приводит не только лишь к уменьшению в нем общего объема кислоты, да и к уменьшению закисления содержимого двенадцатиперстной кишки, что, в свою очередь, приводит к торможению выделения протеаз, сначала трипсина, – факторов, оказывающих патологическое воздействие на слизистую желудка и пищевода.

Однако остается патологическое воздействие желчных кислот на слизистую пищевода, поступающих в его просвет вместе с содержимым желудка. Использование в лечении больных пищеводом Барретта оригинальных PPI не приводит к адсорбции желчных кислот.

Поэтому целесообразно в лечении больных дополнительно использовать и невсасывающиеся антацидные препараты (фосфалюгель, алмагель Нео, маалокс) 2–3 раза в день через час после приема пищи. Это позволит не только лишь адсорбировать желчные кислоты, поступившие с дуоденогастральным рефлюксом в желудок, да и снизить уровень кислотности в просвете желудка (использование в лечении больных лишь PPI не позволяет на 100 % ингибировать кислотообразование в желудке).

Для более быстрого устранения изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и/или в эпигастральной области, также при наличии симптома быстрого насыщения в лечении больных дополнительно целесообразно использовать прокинетики (домпериодон или метоклопрамид, соответственно по 10 мг трижды в день за 15–20 минут перед едой). Наличие у больных симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (появление тяжести, переполнения и/или вздутия в эпигастральной области, возникающих во время или непосредственно после приема пищи), – показание к дополнительному назначению в лечении больных ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин, пензитал, креон и др.), в главном в терапии «по требованию» в стандартных дозах.

Исчезновение клинических симптомов в результате проводимого лечения больных с пищеводом Барретта не является показателем полного выздоровления больных, поэтому их лечение, сначала PPI, целесообразно продолжить в уменьшенных на 50 % дозировках препаратов.
Учитывая наличие разных факторов, приводящих к появлению пищевода Барретта, при длительном лечении больных (в случаях отсутствия эффекта в улучшении состояния слизистой оболочки пищевода) целесообразно периодически чередовать лечение больных препаратами, ингибирующими кислотообразование в желудке, с препаратами, обладающими обволакивающим и цитопротективным действием, предохраняющим слизистую пищевода от агрессивного воздействия желчных кислот и панкреатических ферментов.

Кроме того, рабепразол (Париет) обеспечивает наиболее предсказуемый эффект, потому что он метаболизируется, преимущественно минуя систему цитохрома Р450. Основной путь расщепления и выведения из организма рабепразола (Париета) определяет меньший риск его лекарственных взаимодействий с другими препаратами и улучшенный профиль безопасности.

При резистентности к ингибиторам протонного насоса (PPI) в лечении больных следует использовать антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин, соответственно по 150 мг и 20 мг дважды в день).
При постоянном лечении PPI больных с пищеводом Барретта, по данным гистологического изучения материалов прицельных биопсий, удается обнаружить участки «наползания» многослойного плоского эпителия пищевода на метаплазированный однослойный цилиндрический эпителий желудка или кишечника в терминальном отделе пищевода [3, 6, 24], что в определенной степени свидетельствует о некоторой эффективности проводимого лечения.

К сожалению, «антирефлюксная» терапия не оказывает влияния на более или менее значительную протяженность участков метаплазированного цилиндрического эпителия в пищеводе, а следовательно, не уменьшается и риск возникновения аденокарциномы пищевода. Однако проведение такой терапии позволяет улучшить самочувствие больных, повысить качество их жизни и, по-видимому, увеличить длительность жизни больных.

Важно периодически проводить динамическое обследование больных с пищеводом Барретта. Известны различные предложения по срокам проведения контрольных обследований таких больных с обязательным проведением эзофагоскопии с прицельной биопсией и с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала, полученного из терминального отдела пищевода – соответственно регулярно через 1–2–3–6 месяцев или один год.

Такое наблюдение, по нашему мнению, должно быть достаточно активным со стороны врача: часть больных, успешно пролеченных нами по поводу ГЭРБ (с выявленным пищеводом Барретта), в период последующих контрольных обследований при хорошем самочувствии (при отсутствии клинических признаков рефлюкс-эзофагита) не очень охотно соглашаются (или вообще отказываются) являться на повторное клинико-эндоскопическое обследование, особенно в тех случаях, когда у больных имеется пониженная болевая чувствительность (наличие желудочно-пищеводного рефлюкса редко сопровождается появлением боли и изжоги за грудиной и/или в эпигастральной области) или это обследование проводится чаще чем дважды в год.
Хирургическое лечение больных

Обычно дисплазия при пищеводе Барретта рассматривается в качестве предракового состояния [37], которое связано с увеличением риска возникновения аденокарциномы пищевода. Достаточно известны и определенные трудности выявления дисплазии при пищеводе Барретта, связанные, сначала, в связи с вариабельностью распространенности дисплазии.

N. Barrett уточнил [8], что это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевого тракта, в каком слизистая образована железистым эпителием. Но в текущее время в большинстве случаев считается, что пищевой тракт Барретта – обретенная патология, возникающая вследствие долгого кислотного рефлюкса, при котором мультислойный тонкий эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевого тракта, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую желудка либо узкой кишки [1, 27, 31].

Поэтому вполне оправданно мнение некоторых исследователей [9, 19] о целесообразности циркулярного проведения множественных прицельных эзофагобиопсий слизистой оболочки при подозрении на пищевод Барретта (более 4 фрагментов, на расстоянии около 2 см друг от друга) на 2–4 см проксимальнее верхней границы складок желудка, которые обычно хорошо видны через эндофиброскоп. Лишь выявление goblet-клеток в метаплазированном цилиндрическом эпителии, локализующемся в дистальном отделе пищевода, по данным гистологического исследования материалов прицельных эзофагобиопсий, может служить убедительным критерием наличия пищевода Барретта. На основании лишь визуального осмотра слизистой оболочки терминального отдела пищевода через эндофиброскоп можно лишь с большей или с меньшей вероятностью предположить наличие или отсутствие у конкретного больного данного заболевания.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: