Применение препаратов магния в акушерской практике

1-ое предназначение магния было проведено французским акушером М. Intrauterine infection, magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation // Eur J ObstetGynecolReprod Bio. 2000; 91 (2): 159–164.
12.

Morgan P. Не считая того, он учавствует в процессе нервно–мышечного возбуждения, угнетая нерв­но–мы­шечную передачу, также являясь физиологическим природным антагонистом кальция, участвует в сопряжении процессов возбуждения и сокращения мышечных клеток. Человеческий организм получает магний с едой.

Более высочайшее его потребление отмечается при соблюдении вегетарианских диет, также при беременности [1,9].
Во время беременности потребность в магнии растет в 2–3 раза, в связи с чем часто в организме развивается его недостаток.

В организме отсутствует депо витамина В6, поэтому необходимо его постоянное поступление. Европейские нормы более строги (25 мг/сут.) и основываются на результатах одного исследования, имевшего явные недостатки исходя из убеждений методологии.

Необходимо подчеркнуть, что указанные предельные дозы были определены для пищевых продуктов, которые используются без контроля врача и в течение неограниченного времени, в отличие от лекарственных препаратов, таких как Магне В6. Обычно назначаемые в России 4 таблетки препарата Магне В6 означают поступление 20 мг пиридоксина в сутки; такая практика показала полную безопасность при длительном применении.

RU.MGP.11.03.04
Литература
1. Алексеева О. П., Клеменов А. В., Гусева О. Представляется, что сравнение пероральных препаратов с антикоагулянтами и антиагрегантами некорректно.

Эти препараты относятся к различным группам лекарственных средств, ведь никто не сравнивает витаминные комплексы с гепаринами. Основная задача при пероральном приеме препаратов магния – профилактика дефицита магния, создание депо магния, ликвидация мышечного спазма как в стенках сосудов, так и гладкомышечной мускулатуре, а именно миометрия.

Таким макаром, эффективность препаратов магния просит предстоящего исследования с внедрением исследовательских работ с высочайшим качеством дизайна [2].
Так как, как демонстрируют данные доказательной медицины, внутривенное применение сульфата магния в значимых дозах либо в протяжении определенного срока может быть очень опасно как для мамы, так и для малыша, животрепещущим остается вопрос перорального использования магния во время беременности в виде его различных препаратов.

J.L. Caddell [8] подчеркивает значимость материнского диетического магния для роста, развития и выживания потомства.

Недостаток магния также ассоциируется с синдромом неожиданной погибели новорожденного (СВСН), который может быть вызван понижением терморегуляторных устройств в бурой жировой ткани, приводящих к изменению температурной точки. Различают две формы патологического процесса.

Есть российские работы об эффективности назначения препаратов магния с ранних сроков беременности именно для профилактики преэклампсии, плацентарной недостаточности, задержки развития плода. При развившейся клинической картине преэклампсии тяжелой и умеренной степени тяжести ни антикоагулянты, ни антиагреганты эту проблему не решат.

В данном случае идет речь именно о назначении в целях профилактики вышеперечисленных препаратов [3,5].
Максимальное содержание элементарного магния в ампульной форме Магне В6 – 100 мг [4,13].

Макси­мальный лечебный эффект коррекции дефицита магния достигается при использовании потенцированных органических форм магния внутрь: Магне В6 (таблетированная и питьевая формы), магния цитрат, магния глицинат и др. В появившейся недавно новой форме Магне В6 форте содержится 618,43 мг магния цитрата, что соответствует 100 мг элементного магния и 10 мг пиридоксина гидрохлорида.

Данный состав препарата обеспечивает лучшую абсорбцию и биоусвояемость препарата. Кроме того, для достижения оптимального эффекта достаточно 3–4 таб. Магне В6 форте в сутки.

Эффект магнезиальной терапии при лечении эклампсии и существенное понижение материнской смертности показаны в известном рандомизированном плацебо–кон­тролируемом исследовании MAGPIE, в каком исцеление магнием в 2 раза уменьшало риск развития эклампсии при отсутствии существенных побочных реакций [10].
При сопоставлении магнезиальной терапии и ее эффективности относительно антиконвульсантов (диазепам, фенитоин, литический коктейль) в большенном количестве исследовательских работ продемонстрирована эффективность магния сульфата в профилактике и лечении эклампсии в сопоставлении с другими антиконвульсантами [4,10].

Так, по данным 5 исследовательских работ, включивших наблюдения за 1236 дамами [2], было показано, что терапия магнием ведет к важному понижению частоты судорог по сопоставлению с диазепамом и, как следствие, приводит к понижению материнской смертности. При сопоставлении эффекта магнезиальной терапии и литических консистенций также было показано преимущество магния сульфата, потому что он оказался более действенным в предотвращении повторных конвульсивных припадков, в наименьшей степени подавлял дыхательную функцию и эффективнее избавлял случаи продолжающихся судорог.

Нет необходимости принимать столь большое количество препарата, потому что почти всегда дефицит магния у беременных не носит ярко выраженного характера и 100–150 мг дополнительного магния вполне компенсирует потребность в нем. Остальное организм получит из пищи.

Эффектив­ность подобного подхода, как отмечалось выше, вполне себя оправдывает.
Что касается витамина В6, то, согласно Амери­кан­ским нормам [13], пиридоксин безопасен в дозах до 100 мг.

На этом основано применение магния при изолированной гипертензии беременных, хотя он не относится к продуктам для исцеления артериальной гипертензии. Гипотензивная активность магния сравнима с продуктам метилдопа [12].

Текущая физиологическая дневная потребность в магнии для взрослых составляет около 400 мг/сут., очень – до 800 мг/сут. При безупречном состоянии желудочно–кишечного тракта, эубиозе флоры кишечного тракта и отсутствии полиморфизмов генома, связанных с томными нарушениями обмена магния, суточную потребность в магнии можно обеспечить равновесным питанием.

С. 15–20.
5. Сидельникова В.В то же время, снижение дозировок имеет смысл в случае не явных патологий или нормального протекания беременности. В случае же выявленных патологий необходимо придерживаться вышеуказанных дозировок.

Кроме гипотиреоза, почечной и надпочечниковой недостаточности, также обезвоживания, гипермагнезиемия у беременных, обычно, является ятрогенно–спровоцированным состоянием, обусловливающим необходимость исключения приема маг­ний–содержащих антацидов для снижения повышенной кислотности желудка, также исключение в/в введения сульфата магния.
Противопоказания к магнезиальной терапии у беременных: кетоацидоз, диабетическая нефропатия, пролиферирующая нефропатия при сахарном диабете, почечная и надпочечниковая недостаточность.

The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS). Magnes Res. 2001; 14(4): 291–303.
9. James M. Рядовая парентеральная доза составляет 100 мг/ч внутривенно капельно либо при помощи автоматических шприцев в течение 4–6 ч в день.

В острой ситуации, к примеру, при тяжеленной форме преэклампсии, допустимо неспешное внутривенное введение 25% магния сульфата в дозе 10–20 мл. Резвое введение магния чревато гипермагнезиемией.

Парентеральная магнезиотерапия при острой необходимости должна проводиться только в стационарных критериях. Фармацевтические формы для парентерального введения и уровень элементного магния в смесях для внутривенного введения значительно отличаются друг от друга по количеству магния и по лиганду [1,10].

При корректировки глубочайшего магниевого недостатка тяжело обойтись только диетой.Существует несколько хорошо всасывающихся в кишечнике галеновых форм, выпущенных в виде препаратов: магния цитрат, магния глюконат, магния оротат, магния тиосульфат, магния лактат (в составе препарата Магне В6 в таблетках) и магния пидолат (в составе препарата Магне В6 в форме раствора для питья). Содержание элементного магния в лекарственных формах неодинаково.

Например, магния глюконат, таблетки 0,5 г содержит 27 мг; магния цитрат, таблетки шипучие – 0,15 г – 24,3 мг; магния оротат, таблетки 0,5 г – 32,8 мг; магния тиосульфат, таблетки 0,5 г – 49,7 мг; магния лактат (в составе препарата Магне В6 в таблетках 470 мг) – 48 мг. Пиридоксин улучшает биодоступность магния: магний образует комплексы с витамином, которые всасываются лучше, чем сам магний.

Витамин В6 способствует проникновению магния в клетки и его сохранению внутри них. Кроме того, дефициты витамина В6 и магния часто сочетаются вместе.
Разработаны препараты, обеспечивающие нутритивную поддержку у беременных и деток при недостатке магния.

Так, более нередко применяемым и изученным в акушерстве и гинекологии считается продукт Магне B6 – композиция органической соли магния второго поколения (лактат или пидолят) и витамина B6 (пиридоксина).
Магнезиофиксатор пиридоксин (витамин B6) очень удачен для усиления эффекта органической соли.

В ряде исследовательских работ магния показаны достоинства перед симпатомиметиками, но в других исследовательских работах результаты оказались обратными либо сравнимыми при сопоставлении материнского и фетального риска, побочных эффектов. В ряде работ проведена сравнительная оценка токолитической активности магния сульфата и донаторов оксида азота (нитратов): спазмолитическая активность магния оказалась выше [5,14,15].

Необходимо подчеркнуть, что внутримышечное введение неких препаратов магния, до недавнешнего времени настолько обширно распространенное в Рф, не применяется в продвинутых странах по этическим суждениям из–за выраженной болезненности в месте введения и опасности абсцедирования [1,4]. Парентеральная магнезиотерапия показана только в томных случаях магниевого недостатка, для исцеления томных осложнений (преэклампсия) либо ургентных состояний (угроза прерывания беременности).

Особенное место в списке показаний для исцеления продуктами магния занимает эклампсия – тяжелое полиорганное расстройство неведомой этиологии. Пато­генез эклампсии сложен, недостаточно исследован и вклю­чает такие звенья, как эндотелиальная нефункциональность, нарушение реологических параметров крови, генерализованная вазоконстрикция.

К механизмам деяния магния сульфата при эклампсии относятся угнетение синтеза тромбоксана A2 и антагонизм с кальцием, приводящие к дилатации сосудов; улучшение кровотока в системе «мать – плацента – плод» и церебрального кровообращения; еще одним вероятным механизмом деяния магния сульфата является увеличение уровня кальцитонина в сыворотке крови, сниженного у дам с преэклампсией [6,7]. С другой стороны, следует выделить, что пероральные препараты магния должны рассматриваться сначала как действенная, если она проводится в адекватной дозе, витамино– и минералотерапия, а не как целебное средство первой полосы при преэклампсии и невынашивании беременности.

Важно отметить, что практически во все витаминно–минеральные комплексы для беременных магний включен в низкодоступных и плохо усваивающихся со­единениях неорганического магния. Предло­жен­ные в ближайшее время натуральные препараты для коррекции кальция и магния, полученные из костей животных и доломитной муки, скорлупы устриц, раковин, оставляют желать лучшего в плане очистки от вредных примесей, а именно от свинца.

У беременных недопустимо использовать биологически активные добавки к пище, не имеющие специальной рекомендации для беременных.
Разработаны схемы назначения органических солей магния (Магне В6 в таблетках и в ампулах для питья) при различных патологиях беременности – привычном невынашивании, преэклапсии.

В акушерских отделениях Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (Москва) пероральные препараты магния (Магне В6) много лет успешно применяются в качестве базовой терапии практически у всех пациенток независимо от патогенетических механизмов невынашивания беременности.

Используемая схема 4 таблетки в сутки с 5–6 нед. в протяжении длительного времени (возможно, до конца беременности) достоверно снижает уровень осложнений и госпитализаций по сравнению с контрольной группой [4,5]. При хорошей переносимости перерывов можно не делать.

У беременных с гипотензией в средней суточной дозе (4 таблетки в сутки) гипотензия не возникает.
В.М. Сидельникова [5] изучила влияние комбинированной терапии с препаратом Магне В6 на частоту привычных невынашиваний.

Через месяц терапии, проводившейся по схеме 6 таблеток в сутки, в основной группе частота самопроизвольных выкидышей и ранних репродуктивных потерь снизилась в 1,8 раза.
Что касается преэклампсии, то для ее профилактики назначают по 4 таблетки в сутки в течение 10–12, 20–22 и 30–32 нед. [1,10].

Поскольку препарат надо запивать достаточным количеством воды, иногда высказываются опасения по поводу пероральной терапии у этой категории пациенток. Мы считаем, что ограничение водной нагрузки в мире признано неэффективным и используется лишь в отдельных странах.

Наоборот, современное лечение преэклапсии рекомендуется начинать с восполнения объема циркулирующей плазмы. Однако если врач продолжает ограничивать жидкость у беременных, то можно назначать питьевой раствор (Магне В6) или запивать таблетки 2–3 стаканами воды.

Иногда высказывается точка зрения, что при преэклампсии для лечения нарушения микроциркуляции эффективны лишь антиагреганты и антикоагулянты, а пероральные препараты (например, Магне В6) обладают лишь опосредованным антиагрегантным и сосудистым действием. Кроме того, по этим препаратам нет крупных рандомизированных клинических исследований, подтверждающих необходимоcть и эффективность их назначения для лечения гестоза.В Кохрановское исследование, проведенное для оценки воздействия добавок магния во время беременности на ее финал и состояние беременной и плода, было включено 7 исследовательских работ (2689 дам).

По результатам объединенного анализа, имевшего кластерный дизайн, было выявлено, что прием магния до 25–й нед. беременности (по сопоставлению с плацебо) понижает частоту ранних родов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,57–0,94) и рождение деток с низкой массой тела (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46–0,96). Более того, дамы, принимавшие магний, пореже были госпитализированы (ОР 0,66; 95% ДИ 0,49–0,89) и у их пореже наблюдались явления опасности прерывания беременности (ОР 0,38; 95% ДИ 0,16–0,90).

Гипотерми­чес­кая форма может быть вызвана многофункциональной дефицитностью бурой жировой ткани, а гипертермическая связана с гиперфункцией системы термогенеза. Некие формы СВСН могут развиться вследствие приобретенного недостатка магния у мамы, вызывая приобретенный недостаток этого микроэлемента у новорожденного и приводя к нарушению теплорегуляции и изменению температурной точки.

Профи­лак­тика СВСН, вызванного недостатком магния, у новорожденного может быть проведена при помощи заместительной тера­пии магнием у мамы.
Частым применением магния в акушерстве является его внедрение в качестве токолитика.В связи с тем, если усваивается менее 50% поступившего в организм магния, то возникает вопрос об эффективности пероральной терапии.

Действи­тельно, если женщина принимает 4–6 таблеток Магне В6 в сутки, то суммарно она получает менее 150 мг элементного вещества (6 таблеток 48 мг = 300 мг, из которых усваивается менее 150 мг). Если потребность в магнии у беременных 500–700 мг/сут., то для восполнения дефицита потребовалось бы до 5 раз большая суточная дозировка, или до 30 таблеток.

Вместе с тем, это противоречие является мнимым. Не считая того, при его использовании пореже наблюдались случаи перинатальной смертности [6].

Выявлены также достоинства магния сульфата в сопоставлении с антагонистами кальция при преэклампсии умеренной степени, в то время как при тяжеленной преэклампсии нимодипин в основном облагораживал мозговое кровообращение, ежели магния сульфат. Из­вест­но, что малый уровень внутриклеточного магния может содействовать развитию артериальной гипертензии у беременных.

Клиническим проявлением недостатка магния, не считая тревожности, бессонницы, судорог и астении, является увеличение маточного тонуса [4,11].
Угроза прерывания беременности – одно из более нередких акушерских осложнений, которое встречается в 18–23% случаев.

В структуре всех акушерских осложнений эта патология составляет 29,7% [5,14].Для подбора диеты следует учесть количественное содержания магния в продуктах питания и его биодоступность. Так, свежайшие овощи, фрукты, зелень (петрушка, укроп, зеленоватый лук и т.д.), орешки нового урожая владеют наибольшей концентрацией и активностью магния.

При заготовке товаров для хранения (сушка, вяление, консервирование и т.д.) концентрация магния понижается некординально, но его биодоступность резко падает.
При всем этом почечная недостаточность у беременной (при невозможности организации мониторинга концентрации магния в крови в режиме одно измерение в 2 ч) – абсолютное противопоказание, в т.ч. и для применения магнийсодержащих препаратов 2–го поколения в режиме per os.

Противо­показано назначение внутривенно растворов сульфата магния при олигурии (при клиренсе креатинина ниже 20 мл/мин.), брадикардии, наследственных миопатиях у беременной, при тромбофилии, тромбоцитопении. При­ем максимальных лечебных доз магния предполагает диагностированный магниевый дефицит и исключение больных с олигурией, хронической почечной недостаточностью, тромбофилией и тромбоцитопенией.

Заключение
Как показывают данные доказательной медицины и физиологические исследования, терапия препаратами магния играет существенную роль при беременности, в родах, для послеродовой реабилитации, также для профилактики гестационного диабета и ожирения.

Широко используемое лечение сульфатом магния связано с высоким риском развития побочных эффектов при использовании высоких доз магния, быстром введении в вену, не говоря о малой эффективности при профилактике преждевременных родов. Терапия сульфатом магния ограничена весьма узким перечнем нозологий: она сохраняет свои позиции в лечении эклампсии и судорог у беременных.

Более того, нет преимуществ магния хлорида перед магнием сульфатом в плане переносимости и токсичности. Накопленный опыт показывает, что хронический дефицит магния, нередко приводящий к серьезным осложнениям беременности, должен быть заблаговременно, не дожидаясь развития ургентных ситуаций, с самых ранних сроков беременности компенсирован приемом специальных препаратов органического магния, наибольшую доказательную базу из которых имеют лактат и цитрат магния.15.

Terrone D. A., Rinehart B. Данные литературы свидетельствуют, что при симптомах опасности прерывания беременности нарушается функция плаценты. Стойкое увеличение маточного тонуса понижает фетоплацентарный кровоток и приводит к ухудшению транспорта кислорода и питательных веществ к плоду.

Развивается плацентарная дефицитность, одним из симптомов которой является нарушение гормональной функции фетоплацентарного комплекса. В текущее время рациональная стратегия ведения беременных с опасностью прерывания беременности включает предназначение препаратов магния [3,15].

Belfort M. A., Anthony J., Saade G. R., Allen J. C. Беременность и роды. Кохрановское руководство / Под ред. Г. Т. Сухих. М.: Логосфера, 2010. 410с.

3. Громова О.А., Серов В.Н., Торшин И.Ю. Магний в акушерстве и гинекологии: история применения и современные взгляды // Трудный пациент. 2008. № 8. С. 10–15.

4. Шмаков Р.Г. Применение магния в акушерстве // Лечащий врач. 2010. № 11. Нужное количество рассчитывается исходя из последующего показателя: 5 мг на 1 кг веса в день. Неким людям нужно большее количество магния из–за значимых утрат.

Детям требуется от 5 до 10 мг на 1 кг веса в день, беременным (либо кормящим матерям) – 10–15 мг на 1 кг веса в день, дамам с установленным недостатком магния также требуется 10–15 мг на 1 кг веса в день [13].
М. Применение препарата Магне В6 в клинике невынашивания беременности // Акушерство и гинекология.

2002. № 6. С. 47–48.
6. Adam B., Malatyalioglu E., Alvur M., Talu C. Magnesium, zincandironlevelsinpre–eclampsia // JMaternFetalMed 2001; 10 (4): 246–250.
7. И. и др. Магний при патологии беременности и родов // РМЖ. 2004. № 1. С. 30–34.

2. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia // N Engl J Med. 2003; 348 (4): 304–311.
8. Caddell J.L.Продуктами выбора для исцеления приобретенного недостатка магния и длительной профилактики осложнений беременности являются фармацевтические формы для приема вовнутрь.

При всем этом органические соли магния не только лишь существенно лучше усваиваются, да и легче переносятся нездоровыми, пореже дают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта. Лече­ние будет эффективнее, если вводить сразу и магний, и магнезиофиксатор: витамины группы B (В6 либо В1); глицин, оротовую кислоту и в особенности инсулин – строго по необходимости.

Витамин В1 в физиологических дозах 1–1,5 мг/сут. улучшает метаболизм магния, а магний заходит в состав тиаминзависимых ферментов. F. M. Magnesium in obstetrics. Best Pract& Res ClinObst& Gyn. Vol.

24, Iss. 3, 2010: 327–337.
10. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into clinical practice // Cent Afr J Med. 2000; 46 (6): 166–169.
11. Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al.

Бертраном для снятия судорог при эклампсии в 1906 г. Основной предпосылкой внедрения магния у беременных все это время были невынашивание беременности и эклампсия. Магний – один из всераспространенных и нужных компонент внутренней среды организма после таких частей, как натрий, калий и кальций.

Катион магния является кофактором 1-го из шагов биосинтеза белка, участвует в обмене белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот. J., Kung R., Tarshis J. Nitroglycerin as a uterine relaxant: a systematic review // J ObstetGynaecol Can. 2002; 24 (5): 403–409.

13. Position of the American Dietetic. Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets. J. Am. Diet. Assoc. 2003; 103: 6: 748–765.
14. Surichamorn P. The efficacy of terbutaline and magnesium sulfate in the management of preterm labor // J Med Assoc Thai. 2001; 84 (1): 98–104.

Терапия современными пероральными препаратами магния (такими как Магне В6) приобретает особое значение во время беременности и в предродовом периоде вследствие высокой биоусвояемости магния в этих препаратах, их высокой эффективности и низкой реактогенности.
Таким макаром, в текущее время имеется большое число данных о возможностях применения препаратов магния в акушерской практике.

Применение препаратов магния оправдано при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах, при лечении и профилактике преэклампсии. В то же время следует признать, что по многим аспектам применения магния в акушерской практике имеются спорные вопросы и далеко не все существующие практические рекомендации подтверждены с позиций доказательной медицины.

K., Kimmel E. S. et al. A prospective, randomized, controlled trial of high and low maintenance doses of magnesium sulfate for acute tocolysis // Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (6): 1477–1482.

Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также:

Применение продукта Декапептил депо в комплексной терапии у больных аденомиозом
02-10-2013

В последнюю четверть XX в. наблюдался неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (ГЭ),...

Откровенно об эффективности ЭКО
05-12-2012

Процедуры ЭКО за последние годы становятся все более действенными, как отмечают специалисты. К...

Контрацептивы “нового поколения” опасны для жизни
08-01-2014

Хотя все типы оральных контрацептивов наращивают риск развития тромбов, некие из их опаснее, чем...

В Израиле узаконили платное донорство яйцеклеток
24-12-2013

Израильский Кнессет утвердил во 2-м и 3-ем чтении закон, разрешающий юным дамам становиться...

Южноамериканские борцы с абортами протребовали запретить прерывание беременности по интернету
13-02-2013

Докторам южноамериканского штата Айова могут запретить вести функцию прерывания беременности при...