Привычное невынашивание беременности: современный взгляд на старую проблему

17-12-2012

Показано, что исследование состояния фетоплацентарного комплекса по результатам допплеро-метрического исследования кровотока в желточном мешке, межворсинчатом пространстве, артерии пуповины при обычном невынашивании беременности позволяет найти угрожающее прерывание беременности на доклинических шагах и вовремя принимать надлежащие меры к устранению обстоятельств, приводящих к обычному выкидышу.
В текущее время вопросам рождения настоящего потомства уделяют больше внимания, при этом основной упор делают на охрану плода в I триместре беременности, когда происходит закладка всех органов и систем.

Необходимо подчеркнуть, что огромное значение охрана плода приобретает при таком отягощении беременности, как невынашивание, тем паче что частота этой патологии не имеет тенденции к понижению и продолжает оставаться на уровне около 20% от числа всех беременностей.
В связи с большой частотой осложнений она является одной из главных обстоятельств перинатальной заболеваемости и смертности в большинстве государств мира, приходясь на число родов в соотношении 2:10 и являясь предпосылкой 75 % смертей новорожденных.

Посреди обстоятельств общей смертности населения перинатальная патология занимает 4-ое место и находится в зависимости от многофункционального состояния системы «мать — плацента — плод».10. Dubiel M., Breborowicz G. H. А именно, установлена принципиальная роль заразного фактора в инициировании ранних родов и раннего разрыва плодового пузыря.

Возникает больше доказательств того, что процессы, которые происходят в репродуктивной системе во время инициирования как срочных, так и ранних родов, имеют нрав воспалительной реакции и сопровождаются лейкоцитарной инфильтрацией шеи матки, высвобождением воспалительных цитокинов и матриксных металло-протеиназ, увеличением синтеза контрактильных эйкозаноидов и кортикотропин-рилизинг гормона [5].
Огромное значение в генезе невынашивания беременности имеет соотношение содержания прогестерона и эстрогенов.

Прогестерон вызывает децидуальные конфигурации в эндометрии и готовит его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, оказывает содействие развитию и росту миоме-трия и его васкуляризации, понижает возбудимость матки методом нейтрализации деяния окситоцина, провоцирует рост и развитие молочных желез, понижает тканевые иммунологические реакции.
Schulman, D. Zudenigo et al. // J. Matem.

Но, несмотря на это, эффективность терапевтических мероприятий остается невысокой, потому что лечение проводится на фоне уже клинически выраженного отклонения от нормального течения беременности [1, 11].
При всем этом крайне важно учитывать то, что нарушения могут начинаться очень рано и проявляться уже с 4 нед гестации.

В связи с этим большое значение при невынашивании беременности приобретает ранняя пренатальная диагностика возможных осложнении начиная с I триместра гестации.
Многофункциональная система «мать — плацента — плод» — единый комплекс со сложной иерархией взаимодействий и адаптационно-приспособительных реакций [7].

Плацента человека — это уникальный орган, который делает очень различные функции: от синтеза и депонирования нужных для обычного роста плода веществ, иммунологической защиты фетального алографта в процессе гестации, роли в материнско-плодовом кровообращении до индуцирующего и регулирующего воздействия на родовой акт [8, 9].
Хоть какое болезнь мамы (гестационная либо экстрагенитальная патология) может вызвать конфигурации гомеостаза многофункциональной системы «мать — плацента — плод» [10].

К началу XXI в. был завершен переход от рвения понизить перинатальную смертность к главной цели — улучшению здоровья плода и новорожденного. Fetal Med.- 2006.- Vol. 57.- P. 41-44.

15. Venous Doppler in the fetus with absent end diastolic flow in the umbilical artery / S.На сегодня, по данным большинства исследователей, важнейшим ультразвуковым критерием, подтверждающим патологическое течение беременности, является несвоевременное обнаружение в полости матки эмбриона.

Так, отсутствие эмбриона в полости плодного яйца диаметром 16 мм и поболее после 6 нед гестации предопределяет в 62 % наблюдений неблагоприятный исход беременности [8]. По данным Е.Так, доказано, что гипоксия задерживает созревание структур стволовых отделов мозга у эмбриона уже с 6-11 нед развития, обусловливает возникновение дисплазии сосудов, замедляет созревание гематоэнцефалического барьера, несовершенство которого и повышенная проницаемость, в свою очередь, являются ключевыми при возникновении органической патологии ЦНС.

Поэтому ранняя диагностика нарушений развития плодного яйца при ПНБ, по мнению большинства ученых, позволила бы своевременно разрабатывать оптимальную тактику дальнейшего ведения беременности и решать вопрос о проведении адекватной терапии.
Детальное исследование структур плодного яйца стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику метода трансвагинальной эхографии, позволившего прицельно оценить анатомические особенности развития как эмбриона, так и экстраэмбриональных структур [25].

ПНБ — полиэтиологичное отягощение гестационного процесса, в базе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Более частыми причинами ПНБ являются: эндокринные нарушения репродуктивной системы; стертые формы нефункциональности надпочечников; поражения рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде дефицитности лютеиновой фазы (НЛФ); приобретенный эндометрит с персистенциеи условно патогенных микробов и/либо вирусов; истмико-цервикальная дефицитность (ИЦН); пороки развития матки, внутриматочные синехии; АФС и другие аутоиммунные нарушения [19].

Хромосомная патология для пациенток с синдромом утраты беременности наименее значима, чем при спорадических абортах, но у дам с ПНБ структурные аномалии кариотипа абортусов выявляются в 2,4 %.
М. Сидельникова (2002), для первичной ПН, осложняющей течение беременности при наличии невынашивания в анамнезе женщины, характерна низкая имплантация плодного яйца, отставание его размеров от гестационного срока, нечеткая визуализация на ранних сроках беременности, наличие участков отслойки и плацентации по передней стенке матки.

В то же время причинами преждевременного прерывания беременности, сопровождающегося ПН, являются аномалии прикрепления и преждевременная отслойка плаценты [26]. Выбор правильной акушерской тактики и адекватное ведение неонатального периода позволяют снизить частоту неблагоприятных исходов и улучшить отдаленный прогноз.

Срок гестации 22-28 нед по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранешным ранним родам и в большинстве государств с обозначенного срока гестации исчисляют перинатальные утраты.
В случае смерти новорожденного проводят патологоанатомическое исследование, и, если ребенок прожил 7 сут после родов, эту погибель относят к показателям перинатальной смертности [18, 22, 23].

Самопроизвольный аборт — один из главных видов акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет 15-20% от всех вожделенных беременностей.

Предпосылки спорадического прерывания беременности и ПНБ могут быть схожи, но при всем этом у брачной пары с ПНБ всегда отмечается более выраженная степень патологии репродуктивной системы и больший риск появления осложнений гестационного процесса.
Своевременная оценка развития фето-плацентарной системы начиная с самых ранешних сроков гестации позволяет достигнуть значимого понижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Применение сверхтехнологичных способов исследования состояния зародыша/плода, провизорных органов, экстраэмбриональных структур позволяет оценить становление системы «мать — плацента — плод», выявить особенности ее развития при разных причинах ПНБ, создать персональную стратегию ведения беременности, доказать необходимость проведения тех либо других профилактических мероприятий, также оценить эффективность медикаментозной терапии.
По данным М. Hickey et al. (2004), регистрация нормальной сердечной деятельности в 8-12-й нед в 93-97% случаев свидетельствует о благоприятном исходе беременности.

Равным образом отсутствие сердечных сокращений у эмбриона с КТР 5-8 мм (6 нед) рассматривается как признак патологического течения беременности с возможной ранней гибелью зародыша [цит. по 26].
Вместе с этим брадикардия у плода (менее 85 уд./мин) в 8-ю нед существенно повышает риск невынашивания.Но в целом неувязка диагностики опасности прерывания беременности и прогнозирования срока ранних родов совсем не решена [6].

Не выяснены и экономические вопросы. Высочайшая цена многих исследовательских тестов делает их труднодоступными для большинства населения нашей страны.

Потому углубленное исследование причин риска ранних родов, биохимических и иммунологических нарушений, которые появляются в организме дамы, и разработка на этом основании действенных и доступных исследовательских тестов и способов исцеления продолжает оставаться одним из актуальнейших вопросов акушерства.
Мед и соц значимость трудности невынашивания беременности, воздействие ее на характеристики перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье дам ставит исследования в этой области в ряд важных задач современной базовой и медицинской медицины [18-20].

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого денька последней менструации при постоянном менструальном ци¬кле. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед именуют самопроизвольным абортом (выкидышем) [21], в сроки от 22 до 37 нед гестации — ранними родами.

Детки при ранних родах числятся недоношенными.Не считая того, в более поздние сроки беременности при появлении осложнений и наличии у дамы экстрагенитальной патологии, усложняются вопросы диагностики состояния фетоплацентарной системы и плода, также акушерской стратегии.
Благодаря внедрению высокоинформативных способов исследования появилась возможность всеохватывающей диагностики нарушений состояния плода с самых ранешних сроков, определения их степени тяжести и патогенетических особенностей развития клинических проявлений ПН [15].

Одной из главных обстоятельств формирования приобретенного мучения плода являются
угрожающее и начавшееся прерывание беременности, более нередко отмечаемые у дам с обычным невынашиванием беременности (ПНБ) [16, 17].
Ю. Бугеренко (2001), в каждом четвертом наблюдении, завершившемся впоследствии неразвивающейся беременностью и самопроизвольным абортом, наблюдается поздняя первичная визуализация эмбриона.

Однако практическое использование данного маркера существенно ограничено небольшим временным интервалом, в течение которого он имеет диагностическое и прогностическое значение [цит. по 26].
Подтверждение жизненной активности эмбриона также имеет немаловажное значение для прогноза дальнейшего течения беременности у пациенток группы высокого риска.Обозначенные выше мероприятия, основанные на глубочайшем осознании процессов, происходящих в организме дамы и плода, позволяют достигнуть благополучного финала беременности -дать возможность брачной паре иметь живого, доношенного и здорового новорожденного.

Рвение понизить характеристики перинатальной заболеваемости и смертности при ПНБ послужило поводом для поиска главных принципов ранешней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии осложнений беременности, в том числе и ФПН, возникающих на фоне данной патологии.
К истинному времени в итоге клинических и экспериментальных исследовательских работ получены основополагающие данные относительно этиологии, патогенеза, ранешней диагностики и корректировки ФПН и внутриутробной гипоксии плода.

Благодаря бессчетным работам довольно верно определены причины риска развития и главные аспекты нарушений состояния плода во II и III триместрах беременности. Так, по данным Е. Ю. Бугеренко, брадикардия отмечалась в 80 % наблюдений, завершившихся самопроизвольным абортом [цит. по 26].

К. Scroggins (2000) отмечает, что при выраженном нарушении сердцебиения плода только у 7% женщин возможно дальнейшее прогрессирование беременности и рождение здорового ребенка.
Вместе с урежением, учащенное сердцебиение плода в I триместре также анемией — 21,6%, острыми инфекционными заболеваниями — 23% [11].

Первичная ПН чаще развивается у женщин, в анамнезе которых имеются указания на гинекологические заболевания, самопроизвольные выкидыши, неразвивающуюся беременность, искусственные аборты.
При всем этом, как показала В.Но в статистику не заходит огромное количество прерываний беременности в очень ранешние сроки (в том числе субклинические самопроизвольные выкидыши).

Не считая того, существует термин «синдром утраты плода», клиническими аспектами которого являются: один либо более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 нед либо более; неонатальная погибель морфологически обычного новорожденного как отягощение ранних родов из-за томного гестоза либо ПН; мертворождение; три либо более самопроизвольных выкидышей на предимплантационной либо ранешней эмбриональной стадиях в наблюдениях, когда исключены анатомические, генетические и гормональные предпосылки невынашивания [24, 25].
Но этот термин предполагает не только лишь невынашивание и недонашивание беременности, да и перинатальные утраты в доношенном сроке беременности, потому он не аналогичен ПНБ.

Необходимо подчеркнуть, что более нередко он употребляется для медицинской свойства антифосфолипидного синдрома (АФС).
6. Moore К. L., Persuad Т. V. Formation of bilaminar embrionic disk and chorionic sac: The second week // Developing Human: Clinically oriented Embriol.— 6th ed.—Philadelphia: WB Saunders company- 2008.- P. 47-62.

8. Кулаков В. Э. К. Айламазяна.— СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2007.- 31 с.
Отсюда определение особенностей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики в ранние сроки является необходимым в рамках ультразвукового скрининга в 11-14-ю нед гестации.

Выявление изолированных нарушений кровообращения в ВПр служит показанием для повторного исследования в 18-20-ю нед. Сочетанные нарушения (ВПр и СпА) должны служить основанием для проведения с ранних сроков беременности превентивных терапевтических мероприятий.

Таким макаром, детальное изучение эхографических особенностей развития плодного яйца и допплерометрических показателей маточного, плодового и внутриплацентарного кровотоков на ранних сроках представляется особенно актуальным при ведении женщин с ПНБ.
Кроме того, крайне важным является дальнейшее проведение исследований на основе современных технологий с использованием неинвазивных и относительно безопасных методов функциональной оценки состояния плода, направленных на раннюю диагностику и профилактику ПН у женщин с ПНБ в анамнезе в I и II триместрах, позволяющих разработать оптимальную тактику ведения и лечения.

Литература
1. Паращук Ю. С, Стрюков Д. В. Плацентарная дисфункция и ее коррекция у беременных с туберкуле
зом легких // Медицина сьогодш i завтра.— 2008.—№ 2.- С. 136-141.
2. Nyberg D. A., Mac L. A., Harvey D. Value of the yolksac in evaluating early pregnancies // J. Ultrasound
Med.- 2008.- Vol.

166.- P. 97-103.
В. Медленные колебания гемодинамики в системе мать-плод при физиологической беременности // Акушерство и гинекология.— 2006.— № 2.- С. 28-32.
19. Brace R. Peters, O. Genzel-Boroviczeny et al. // Infection.- 2007.- № 25 (5).- P. 286-291.

4. Wheelrer D., Sinosich M. Prenatal screening in the first trimester of pregnancy // Prenat. diagn.— 2009.—
№ 18.- P. 537-543.
5. Гвинджилия Л. Э. Подготовка к беременности и основные принципы ее ведения у женщин с синдромом задержки внутриутробного роста плода в анамнезе и тромбофилией.— М., 2005.— 26 с.

Однако терапевтические мероприятия, традиционно проводимые во II триместре беременности, когда период плацентации и формирования котиледонов уже завершен, не всегда являются эффективными, поэтому повышается актуальность ранней диагностики и прогнозирования данного осложнения [7].
В связи с этим большой интерес представляет работа 0. Б. Паниной и соавт. (2002), обследовавших в динамике 152 беременных в сроки от 10 до 38 нед. гестации с изучением становления артериального и венозного кровотока плода и определением возможности прогнозирования развития ПН и исходов беременности при нарушениях в различных звеньях гемодинамики.

N. The beginning of human development: the first week // Developing Human:
Clinically oriented Embriol.— 6th ed.— Philadelphia: WB Saunders company, 2006.— P. 34-46.
7.9. Плацентарная недостаточность / Е. М.Анализ результатов исследования показал, что при благоприятном исходе беременности нормальные показатели кровотока во всех звеньях маточно-плацентарно-плодового русла в ранние сроки наблюдались в 65 %, тогда как при развитии ПН и СЗРП — лишь в 13% наблюдений.

При всем этом важно отметить, что у всех этих беременных гипотрофия новорожденного, подтвержденная при рождении, была I степени, массо-ростовой показатель составил 0,57-0,59%. В то же время процент патологического кровотока в конце I триместра гестации был значительно выше у женщин, родивших детей с гипотрофией (87%), чем при нормальном исходе беременности (35%) [цит. по 26].

И., Серов В. Я., Барашнев Ю. И. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии.- М: Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004.- 66 с.
Moore K. L., Persuad T. V. N. Gynaecol.- 2007. — Vol. 176.-R 695-705.
21.

Хачкурузов С. Г. Клименко, Л. Е. Сичинава.—М.: Медицина, 2005.- 272 с.
Особенного внимания заслуживает прерывание беременности в первом триместре (до 12 нед).

Это обосновано, во-1-х, высочайшей частотой случаев (до 50 % от общего числа выкидышей), во-2-х, тем, что на 1-ый триместр беременности приходятся так именуемые «критические периоды», когда зародыш и плод более чувствительны к действию различных неблагоприятных причин наружной и внутренней среды [1].
Вследствие этого появляются недочеты развития и смерть зародышей, что является основной предпосылкой выкидышей в ранешние сроки, перинатальной и в предстоящем детской заболеваемости и смертности.

Причинные причины и патогенез ранних родов совсем не выяснены, хотя и наметился определенный прогресс в этом направлении [2-4].17.Freij B.J., Sever J. L. Herpes virus infections in pregnancy: risk to embrio, fetus and neonate // Clin. PerinatoL- 2005.- № 15.- P. 203-231.

Кузьмина И. Ю. Современные методы терапии фето-плацентарной недостаточности и гипоксии плода // Репродуктивное здоровье женщины.— 2007.— № 3 (32).- С. 1-5.
12. Флейшер А., Кеппл Д. Трансвагинальная эхография в I триместре беременности // Эхография в акушерстве и гинекологии.

Теория и практика.— Ч. 1.— М.:Видар, 2005.- С. 71-99.
13. Чернишов В. П., Мозгова О. М. Имунолопчш предиктори невиношування ваггносптеля екстракорпорального заплгднення // Педиатрия, акушерство та гшекологш.- 2005.- № 3.- С. 101-105.
14.

Subchorionic hematomas in early pregnancy. Clinical outcome and blood flow patterns / A. Kurjak,
H.Прогестерон имеет иммуносупресивные характеристики — подавляет эмбриотоксическое действие Т-хелперов.

Эстрогены во время беременности вызывают разрастание сосудов в эндометрии, усиливают поглощение кислорода тканями, энергетический обмен, активность ферментов и синтез нуклеиновых кислот, увеличивают чувствительность матки к окситоцину, оказывают влияние на биохимические процессы в матке.
Исходя из таких представлений в последние годы были предложены диагностические системы прогнозирования ранних родов, которые базируются на определении воспалительных цитокинов, компонент экстрацелюлярного матри-кса и уже показали определенные достоинства перед классическими способами диагностики.

Клинические и экспериментальные исследования дозволили создать главные принципы диагностики и терапии осложнений беременности.
Значимый прогресс в последние десятилетия достигнут в разработке системы антенатальной охраны плода, которая предполагает раннюю диагностику плацентарной дефицитности (ПН) и внутриутробной гипоксии плода, ее корректировку, оптимизацию сроков и способов родоразрешения [11].

Но терапевтические мероприятия, проводимые в поздние сроки беременности и постнаталь-но, часто бывают малоэффективными, и у малышей остаются те либо другие патологические отличия, которые бывают необратимыми.
В последние годы сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранешным срокам беременности -к первому триместру, потому что конкретно в этот период происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур и провизорных органов, что почти всегда определяет предстоящее течение беременности [12-14].

Gudmundsson,
G. Tulzer, J. С Huhta et al. // Ultrasound Obstet. Gynaecol.- 2006.- № 7.- P. 262-269.
16. Кузьминых Т. У. Подготовка беременных к родам: Метод, рекоменд. / Под ред.При качественной оценке патологического кровотока в ранние сроки беременности установлено, что при СЗРП значительно чаще встречались сочетанные нарушения гемодинамики (в ВПр плода и СпА) — у 31 % женщин.

При благоприятном исходе беременности частота встречаемости сочетанных нарушений составила 7 %.
Кроме того, при СЗРП вдвое чаще, чем при неосложненной беременности, отмечались нарушения кровообращения изолированно в ВПр плода [8].

Fetal adrenal and middle cerebral artery Doppler velocimetry in hight risk pregnancy // Ultrasound Ostet. Gynaecol.— 2005.- № 16 (5).- P. 414-418.
11. И.18. Ушакова Г. А., Рец Ю.3.

Vaginal Ureaplasma urealiticum colonization — influence on pregnancy outcome and neonatal morbidity /M. Abele-Horn, J. A., Wolf E. J. Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy // Amer. J. Obstet.
Gynaecol.- 2006.- № 161.- P. 382-390.

20. Jaffe R.,JauniauxE., HustinJ. Maternal circulation in the firth trimester human placenta: Myth or reality? //
Amer. J. Obstet.

Савельева, М. В. Федорова, П. А. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.— М.: Медпресс-информ,2005.- 248 с.
22. Пустотина О. А. Обоснование к применению утрожестана во второй половине беременности // Трудный пациент.- 2005.- Т. 3, № 9.- С. 12-15.
23.

Хизроева Д. X. Дифференцированные подходы к профилактике и диагностике синдрома потери плода, обусловленного циркуляцией антифосфолипидных антител.- М, 2005.- 26 с.
24.

Грищенко Н. Г. Системно-структурный анализ репродуктивного здоровья // Междунар. мед. журн.— 2008.- Т. 14, № 3 (55).- С. 55-58.
25.

Игнатко И. В. Актовегин в ранней профилактике и лечении плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии.— 2005.- № 4 (3).- С. 7-13.
26.

Сиделъншова В. М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология.- 2007.- № 5.- С. 24-27.
В.С. Лупояд, И.С. Бородай, О.Н. Аралов, И.Н.

Щербина
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: