Проблемы диагностики и консервативной терапии хронической почечной недостаточности

19-09-2012

Проблемы диагностики и консервативной терапии хронической почечной недостаточности
Приобретенная почечная дефицитность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующей утратой массы действующей паренхимы почек. Термин ХПН обхватывает весь спектр необратимого понижения функции почек.

В российскей литературе принято выделять консервативно-курабельную и терминальную стадию ХПН. В терминальной стадии ХПН (тХПН) эффективна только заместительная почечная терапия (ЗПТ) — программный гемодиализ, неизменный перитонеальный диализ либо трансплантация почки — при этом смертность посреди нездоровых с тХПН составляет 22% в год.

В текущее время она широко используется в международной и отечественной литературе и практике.
ХБП диагностируется на основании:
- одного и поболее критериев почечного повреждения, выявляемых в течение 3 и поболее месяцев:
— патологии в анализах мочи (протеинурии, гематурии);
— структурных нарушений (по данным визуализирующих методов обследования);
— гистологически доказанной патологии;
— генетически обусловленного заболевания (например, поликистозной болезни);
- данных о функциональном состоянии почек, определяемом по скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Для оценки тяжести ХБП используется разделение на стадии (табл. 2).
В связи с тем, что СКФ является критерием ХБП, необходимым условием становится определение и мониторирование этого показателя.Необходимо своевременное выявление больных с ХПН (оптимально — с риском развития ХПН), применение стратегии, направленной на замедление прогрессирования ХПН, и коррекция основных нарушений, ассоциированных с ХПН.

При всем этом основной задачей врачей различных специальностей, но особенно эндокринологов, кардиологов и терапевтов, становится ранняя диагностика сахарного диабета, сосудистых заболеваний и собственно заболеваний почек.
Концепция хронической болезни почек

В 2002 г. в рекомендациях инициативной группы K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) была опубликована разработанная Национальным почечным фондом США концепция хронической болезни почек (ХБП). В текущее время сахарный диабет является ведущей причиной развития тХПН как в развитых, так и в развивающихся странах — он является основным заболеванием у 20-40% больных, впервые начинающих ЗПТ.

В текущее время наиболее частой причиной развития тХПН, помимо сахарного диабета, считаются сосудистые нефропатии, и лишь затем следуют гломерулярные болезни, кистозные и тубулоинтерстициальные заболевания (табл. 1).

Независимо от этиологии целью комплексной терапии при ХПН является предотвращение роста количества больных с тХПН, нуждающихся в ЗПТ и улучшение качества жизни больных с «додиализной» ХПН. Для этого необходимо своевременное выявление больных с ХПН (оптимально — с риском развития ХПН), применение стратегии, направленной на замедление прогрессирования ХПН, и коррекция основных нарушений, ассоциированных с ХПН.

Таким макаром, основной задачей врачей различных специальностей, но особенно эндокринологов, кардиологов и терапевтов, становится ранняя диагностика сахарного диабета, сосудистых заболеваний и собственно заболеваний почек. Основная задача нефролога – пропагандировать методы ранней диагностики и лечения хронических заболеваний почек и ХПН, специфического лечения почечных заболеваний, применения нефропротективной стратегии и назначения терапии, направленной на коррекцию свойственных ХПН нарушений.

Длительное проведение нефропротективной терапии, направленной на лечение сердечно-сосудистой патологии, коррекцию анемии, минеральных нарушений и нутриционного статуса, должно осуществляться под контролем врачей терапевтических специальностей с учетом рекомендаций нефролога.
При всем этом неувязка ХПН, на 1-ый взор кажущаяся чисто специальной, «нефрологической», является мультидисциплинарной, и это в особенности ярко видно на примере сладкого диабета и диабетической нефропатии.

В текущее время неувязка сладкого диабета рассматривается как глобальная угроза здоровью населения в мире – в 2007 г. было записанно 246 млн нездоровых с сладким диабетом, а к 2025 г. ожидаемое количество нездоровых может достигнуть 380 млн. В 2006 г. Генеральная Ассамблея ООН приняла резолюцию, в какой назвала сахарный диабет международной проблемой здравоохранения.Количество нездоровых с ХПН повсевременно вырастает.

Так, популяция нездоровых, получающих ЗПТ, возросла с 500 000 в 1990 г. до практически 2 млн человек к 2010 г., а количество нездоровых с консервативно-курабельной стадией ХПН превосходит популяцию тХПН более чем в 50 раз. В последние годы в литературе появились упоминания об «эпидемии» и даже о «пандемии» ХПН.

Нормальный уровень СКФ составляет ~ 100 мл/мин. Согласно рекомендациям K/DOQI СКФ рассчитывается (рСКФ) по формуле MDRD (оптимально) либо по формуле Кокрофта — Голта.

Обоснованием отказа от использования показателей сывороточного креатинина и расчетного клиренса креатинина является тот факт, что уровень креатинина в сыворотке зависит не только лишь от клубочковой фильтрации, да и от питания больного, продукции креатинина в организме, секреции креатинина в проксимальных канальцах и в желудочно-кишечном тракте. Расчетный клиренс креатинина, кроме вышеперечисленных факторов, зависит к тому же от темпа диуреза:
- формула MDRD: рСКФ мл/мин/1,73м² коже = 186,3 х (креатинин крови в мг%-1.154) х (возраст-0.203) х (0,742 для женщин) х (1,21 для афро-американцев);
- формула Cockroft-Gault: рСКФ мл/мин/1,73м? коже = [(140-возраст) х вес кг/креатинин крови мг% х 72] х (0,85 для женщин).

Стоит отметить, что в текущее время в зарубежной литературе вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП с обязательным указанием стадии. При всем этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни при каких обстоятельствах не заменяет постановку основного диагноза.

Установление у пациента наличия ХБП должно формировать настороженность в отношении развития тХПН, а установление стадии ХБП позволяет применить общий алгоритм обследования и терапевтическую стратегию, разработанную для данной стадии (табл. 3), тогда как основной диагноз определяет возможности специфической терапии (например, применения иммуносупрессии, хирургического вмешательства и др.) и отчасти темпы прогрессирования заболевания.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: