Протокол ведения нездоровых без седативных препаратов сокращает длительность пребывания на ИВЛ

09-10-2013

В отделениях реанимации и насыщенной терапии (ОРИТ) для облегчения проведения ИВЛ используют непрерывные инфузии седативных препаратов. Соответственно чаще в группе вмешательства назначали галоперидол; в 19 случаях против 8 случаев в контрольной группе (p = 0,01), хотя в обеих группах дозы галоперидола были невелики.

Выводы.
Разработанная авторами методика ИВЛ без седативных препаратов показала преимущества перед традиционным протоколом ведения больных на ИВЛ. В журнальчике The Lancet за 6 февраля 2010 г. размещены результаты рандомизированного контролированного тесты их методики.

Способы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное контролированное испытание проходило в 18-коечном ОРИТ большой институтской поликлиники, в каком круглые сутки работают минимум два доктора, а число медсестёр приравнивается числу нездоровых.Исседователи не обнаружили разницы между группами по таким критериям как частота случайной экстубации, (7 против 6 случаев, p = 0,69), необходимость КТ или МРТ (5 против 8 случаев, p = 0,43), развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (6 против 7, p = 0,85), необходимость повторной интубации в первые 24 ч. (7 против 11, p = 0,37).

Переводить на седативные препараты минимум дважды пришлось десять больных (18%) группы вмешательства, в главном с ОРДС, в том числе для вентиляции на животе. Дозы седативных у этих больных всё равно были ниже.

В группе вмешательства достоверно чаще наблюдался делирий: 11 (20%) против 4 (7%), p = 0,004.В группе вмешательства число дней без ИВЛ оказалось достоверно больше: в среднем на одного больного 13,8±11,0 дня, медиана 18,0 дней (МКИ 0–24,1) против 9,6+-10,0 и 6,9 (МКИ 0–20,5) в контрольной группе, p = 0,0191. Средняя разница по числе дней без ИВЛ составила 4,2 дня (95% ДИ 0,3—8,1).

Значимо меньше в контрольной группе было пребывание в отделении реанимации, в среднем на 9,7 дня, p = 0,0316. Если седация пропофолом требовалась трижды попорядку, хворого переводили в контрольную группу на непрерывное введение седативных.

В контрольной группе титровали пропофол 20 мг/мл вкупе с болюсами морфина 2,5—5 мг до седации по Ramsay в 3-4 балла. Каждое утро введение седативных прекращали, дожидались пока нездоровой проснётся (выполнение обычных команд типа «покажите язык»), после этого введение седативных возобновляли в половинном темпе до заслуги 3-4 баллов по Ramsay.

Через 48 ч. переходили на мидазолам 1 мг/мл, каждое утро нездоровому давали пробудиться по той же методике. Не считая того каждый денек нездоровых, по способности, переводили в сидящее положение, невзирая на проводившуюся ИВЛ.

По понижении FiO2 до 40%, а ПДКВ до 5 см аква столба, нездоровых вели по протоколу группы вмешательства, и возврашали на протокол контрольной группы при ухудшении (FiO2 > 50%, ПДКВ > 8 см водн. ст.). Отлучение от ИВЛ проводилось по стандартному протоколу, при достижении ЧД < 35 в мин., ЧСС < 140, систолическое АД > 90 мм рт. ст., pH > 7,3, отмена инотропных средств/вазопрессоров.

Главным оцениваемым финалом было число дней без ИВЛ за 28 дней от интубации либо от поступления, если хворого интубировали ранее. Если нездоровой погиб либо оставался на ИВЛ больше 28 дней, число дней без ИВЛ считали нулевым.

Посреди вторичных исходов были потребность в КТ либо МРТ мозга, частота случайных экстубаций, частота вентилятор-ассоциированной пневмонии, диагностировавшейся по заблаговременно предопределённым аспектам. Анализ проводился по назначенному исцелению, умершие либо экстубированные в 1-ые 48 ч из анализа исключались.

Результаты.
С апреля 2007 по декабрь 2008 г на предмет включения в исследование были обследованы 428 нездоровых, а включены – 140 нездоровых. Медиана возраста в группе вмешательства составила 67 лет, в контрольной группе — 65 лет.

Большая часть группы составили мужчины — 76 человек либо 67% (в группе вмешательства — 76%, в группе контроля — 59%). Средняя оценка по шкале APACHE II составила 26 баллов в обеих группах.

Посреди обстоятельств госпитализации в отделение реанимации в большинстве случаев были заболевания органов дыхания и сепсис.
20 семь нездоровых, умерших или экстубированных в первые 47 ч., из исследования исключены.

Таким макаром, остались 55 человек в группе вмешательства и 58 -в контрольной группе.
Дополнительный персонал для успокоения больных потребовался для 14 больных (11 в группе вмешательства, 3 в контрольной, p = 0,0247), в среднем на 2,5±2,3 дня.
Слепым это исследование не было.

Уровень седации определяли по шкале Ramsay (от 1 до 6 баллов, чем выше балл, тем поглубже седация) каждые три часа. Группа вмешательства получала морфин, болюсами по 2,5—5 мг, по необходимости, с нездоровыми поддерживали вербальный контакт, физической фиксации не применяли.

При подозрении на делирий вводили в/в галоперидол, болюсом 1, 2,5 либо 5 мг, если последнего не было довольно, на 6 часов хворого усыпляли пропофолом. Регрессионный анализ по Коксу подтвердил данную закономерность (отношение рисков 1,86, 95% ДИ 1,05—3,23).

Пребывание в стационаре в группе вмешательства оказалось короче в первые 30 дней (на 24 дня, ОР 3,57, МКИ 1,52–9,09), однако с 31 по 90 день введение седативных на длительность пребывания в больнице уже не влияло. Летальность в группе вмешательстве оказалась чуть ниже, однако различие не достигло статистической значимости: в ОРИТ умерли 12 человек в группе вмешательства (22%) против 22 (38%) в контрольной группе, p = 0,06, госпитальная летальность соответственно 36% и 47%, p = 0,27.

Врубались нездоровые с ожидаемой продолжительностью ИВЛ более 24 ч., исключались лица молодее 18 лет, беременные дамы, нездоровые с завышенным внутричерепным давлением и те, кто нуждался в седативных по другим причинами (эпилептический статус, гипотермия после остановки сердца). Исключались и нездоровые в коме (к примеру, с печёночной дефицитностью).

В 1-ые 24 ч. от интубации трахеи нездоровых рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы. В первой группе (группа вмешательства) нездоровых вели без седативных препаратов (применялись только исключительно в/в анальгетики), а во 2-ой группе (контрольная группа) использовали обыденную методику, другими словами инфузию седативных с каждодневными перерывами.

Но сначала сегодняшнего столетия было показано, что полезно временами прерывать инфузию седативных. Такие перерывы понижают возможность баротравмы и других осложнений, уменьшают число дней на ИВЛ.

В отделении реанимации поликлиники института Южной Дании в г. Оденсе пошли далее; с 1999 г. они ведут нездоровых на ИВЛ без седативных препаратов. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. Epub 2010 Jan 29.

Источник.
Thomas Strшm, Torben Martinussen, Palle Toft. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Авторы отмечают такие недостатки своего исследования как отсутствие слепого контроля, привлечение дополнительного персонала для успокоения больных.

Они обращают свое внимание на то, что значительная доля больных (18%) не перенесла протокол без использования седативных препаратов и их пришлось перевести на обычную терапию. Вполне оправдано проведение многоцентрового контролированного испытания данной методики, делают вывод авторы исследования

В сопутствующей редакционной статье д-р Laurent Brochard из медицинского центра Альбера Мондора (г. Кретель, Франция) называет исследование впечатляющим и многообещающим, хотя и подчёркивает, что меньшая седация потребует большего внимания к реанимационным больным со стороны медиков.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: