Рациональная терапия Болезни Бехтерева

21-10-2013

В.В. Бадокин, доктор мед наук, доктор РМАПО, Москва
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС), либо болезнь Бехтерева, является основной нозологической формой серонегативных спондилоартритов.

Это болезнь характеризуется приобретенным прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илиосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника.
При ИАС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета.

Для заболевания типичны артриты грудино-реберных, грудино-ключичных и височно-нижнечелюстных суставов и, естественно, артриты периферических суставов, кроме межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых.
О рефрактерности к препарату можно говорить только к концу 4–6 мес непрерывного его приема.

При неэффективности дозы 2,0 г/сут целесообразно перевести больного на дозу 3,0 г/сут. Сульфасалазин способствует развитию многообразных нежелательных явлений, хотя в целом его переносимость признана удовлетворительной.Основой исцеления является внедрение различных антивосполительных средств.

Применение таковой терапии ориентировано как на угнетение воспалительного процесса в позвоночнике, суставах и воспаленных энтезах, так и на замедление темпов прогрессирования заболевания, что, по существу, и составляет базу вторичной профилактики необратимых конфигураций в опорно-двигательном аппарате.
Симптоматическая терапия ИАС предугадывает сначала применение нестероидных антивосполительных препаратов (НПВП).

Эти препараты являются основой медикаментозной терапии и облигатным компонентом комбинированной терапии ИАС.Принятой является точка зрения, что ИАС почаще встречается и тяжелее протекает у парней. Но при ретроспективном исследовании большой группы пациентов с этим болезнью оказалось, что многие проявления, включая боль в пояснице и увеит, с схожей частотой встречаются как у парней, так и у дам, в то время как периферический артрит почаще диагностируется у лиц дамского пола.

Патоморфология ИАС имеет значительные отличия от патоморфологии ревматоидного артрита (РА), что, по-видимому, и определяет особенности ответа нездоровых на фармацевтическую терапию. Если при РА воспалительный процесс локализуется в синовиальной оболочке, то при ИАС — не столько в синовии, сколько в энтезах и костях, что в одинаковой мере относится и к периферическим суставам, и к позвоночнику, где формирование синдесмофитов можно рассматривать как личный вариант генерализованной энтезопатии.

Морфологические конфигурации при ИАС находят свое отображение в рентгенологической картине. Рентгенография таза и позвоночника, а по мере надобности и суставов является облигатным способом исследования и позволяет охарактеризовать объем и степень выраженности патологических стигматов и верифицировать диагноз.

Клиническая картина ИАС характеризуется выраженной гетерогенностью. Вероятны случаи с изолированным поражением позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых (ризомелическая форма) либо периферических суставов.

Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двухсторонним сакроилеитом, оссификацией связок позвоночника и/либо внешних отделов фиброзного кольца с формированием единичных либо множественных синдесмофитов, эрозированием фронтальных углов позвонков и конфигурацией их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, вовлечением межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов.
Но во всех случаях наблюдается прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией.

При поражении тазобедренных суставов отмечается в особенности неблагоприятный прогноз с ранешней и стойкой инвалидизацией нездоровых, а нередко и с необходимостью проведения эндопротезирования пораженного сустава.
В целом для томных случаев ИАС типично настолько же низкое состояние жизни, как и при томных случаях ревматоидного артрита.

По данным M.M. Ward (1999), понижение свойства жизни разъясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при всем этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%), завышенной утомляемостью (62%), нехорошим сном (54%), опаской за будущее (50%) и побочными явлениями от проводимой медикаментозной терапии (41%).

О тяжести ИАС можно судить и на основании того, какой процент нездоровых имеет стойкую утрату трудоспособности. При детализированном проспективном исследовании анамнеза 100 нездоровых выяснилось, что стойкая утрата трудоспособности в среднем наступает спустя 15,6 лет от начала заболевания.

Инвалидность при всем этом заболевании ассоциируется с низким уровнем образования, полной оссификацией позвоночника, острым фронтальным увеитом, дамским полом и наличием сопутствующих болезней.
Относительный риск смертельных исходов при ИАС выше по сопоставлению с общей популяцией на 50%, при этом превосходит в 4 раза риск погибели от желудочно-кишечных осложнений, в 2 раза — от злосчастных случаев, в 2 раза — от суицида, в 2 раза — от цереброваскулярной дефицитности и в 1,4 раза — от циркуляторных нарушений.

Предикторы томного течения ИАС включают огромное число клинико-рентгенологических, лабораторных и генетических причин, что следует учесть при определении терапевтической стратегии в отношении этого заболевания. При их наличии медикаментозная терапия должна быть в особенности активной, не считая того, ее следует начинать как можно ранее, потому что темпы прогрессирования ИАС более высоки в 1-ые годы заболевания.

Причины риска томного течения ИАС:
- мужской пол;развитие заболевания в ранешном возрасте (до 19 лет);
- ограничение подвижности позвоночника в 1-ые 2 года заболевания;
- олигоартрит;артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания;
- сочетание периферического артрита и энтезитов в дебюте заболевания;
- высочайшие значения СОЭ и СРБ в течение многих месяцев;
- низкая эффективность нестероидных антивосполительных препаратов;
- HLA-B27;домашняя агрегация болезней из группы серонегативных спондилоартритов.
Главные принципы терапии АС:
- индивидуализация;
- этапность;
- полный подход с воздействием на разные характеристики патологического процесса.

Она должна быть ориентирована на купирование боли и угнетение воспаления (симптом-модифицирующая терапия), профилактику прогрессирования структурных конфигураций либо существенное понижение темпов их развития (болезнь-модифицирующая терапия), также восстановление функции опорно-двигательного аппарата, что и предусматривается широким спектром реабилитационных мероприятий.
Объем и содержание терапии в каждом определенном случае определяются медицинской формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, многофункциональной способностью суставов и позвоночника (см. табл.).

Этиотропная терапия при ИАС не проводится. Интенсивно дискуссируется роль условно патогенной пищеварительной инфекции в качестве триггерного фактора этого заболевания, но пока она не подтверждена, а предназначение лекарств на любом шаге развития ИАС, включая дебют заболевания, не дает полезного эффекта.

Для ИАС свойственны и различные системные проявления, а именно аортит, аортальные пороки сердца, суровые нарушения проводимости, прямо до полной поперечной блокады, рестриктивная дыхательная дефицитность, вторичный реактивный амилоидоз, IgA-нефропатия, острый фронтальный увеит, арахноидит нижней части спинного мозга с чувствительными и двигательными нарушениями.
Распространенность ИАС колеблется, по данным различных создателей, от 0,1 до 1,4% и даже добивается 2,5% посреди взрослого населения эскимосов Аляски.

Риск развития этой патологии значительно увеличивается у носителей HLA-B27. Соц значение ИАС подчеркивается тем обстоятельством, что эта болезнь начинается в юном возрасте, а пик заболеваемости приходится на 20–30 лет.

Они стремительно понижают интенсивность боли как в периферических суставах, так и в позвоночнике, также длительность и выраженность утренней скованности.
Полезный эффект этих препаратов в 1-ые 48 ч их приема рассматривается в качестве 1-го из исследовательских критериев ИАС.

Любопытно, что если нездоровой не отвечает на терапию НПВП, то возможность наличия у него ИАС составляет всего 3%. Активное воздействие на два главных проявления этого заболевания, а конкретно болевой синдром и ригидность, позволяет рассматривать НПВП в качестве препаратов первой полосы в лечении ИАС.

Однако эффект от пульс-терапии оказывается не столь разительным. Возможно, это связано с отсутствием генерализованного васкулита, присущего РА. Во всяком случае, при ИАС нет показаний к применению мегадоз циклофосфана, имеющего тропность к эндотелию сосудов.

Однако значение метотрексата в комплексной терапии ИАС пока до конца не установлено.
Необходимо проведение дальнейших хорошо контролированных исследований для определения оптимальных доз метотрексата и целесообразности его применения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с сульфасалазином, также изучения эффективности и переносимости высоких доз метотрексата как составной части интенсивной терапии тяжелого ИАС.

При ИАС в ближайшее время стали применять бисфосфонаты, которые обладают антивоспалительным потенциалом. Не исключается, что они преимущественно действуют на костные структуры в местах прикрепления к ним связок, сухожилий и суставных капсул.

Побочные явления, повлекшие за собой прекращение терапии, отмечались у 16% больных, принимающих сульфасалазин, и у 5% — плацебо.
Недавно группа исследователей во главе с L. J.В мультицентровом двойном слепом параллельном исследовании аэртала 100 мг и индометацина 100 мг, проведенного Batle-Gauda и соавт. (1996), было показано, что оба препарата активно воздействуют на такие параметры патологического процесса, как боль, утренняя скованность, подвижность в поясничном отделе позвоночника по модифицированному индексу Шобера, глобальная оценка болезни пациентом и врачом.

Достоверных различий оцениваемых показателей в двух группах больных не было выявлено. В то же время аэртал вызывает меньше нежелательных эффектов, чем индометацин и другие «традиционные» НПВП.

Так, метаанализ безопасности ацеклофенака, основанный на 13 двойных слепых, рандомизированных исследованиях, в каких приняли участие 3574 больных с остеоартрозом, ревматоидным артритом или с анкилозирующим спондилоартритом, продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с классическими НПВП, включая диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам и теноксикам.
При лечении ацеклофенаком в 1,38 раза реже встречались нежелательные явления по сравнению с группой больных, лечившихся традиционными НПВП, при всем этом отмена терапии в связи с его токсичностью также встречалась достоверно реже, чем у больных группы сравнения.

При наличии выраженной ригидности применяют миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд). Продолжительная и выраженная ригидность являются проявлением высокой активности воспалительного процесса, причем отображает ее в основном, чем лабораторные тесты.

Метаанализ пяти контролированных рандомизированных исследований, предусматривавших назначение сульфасалазина по 2,0–3,0 г/сут в протяжении от 3 или 6 мес, показал, что этот препарат способствует уменьшению длительности утренней скованности на 28,2%, также ее выраженности (30,6%), боли в позвоночнике (26,7%), а у некоторых больных — и увеличению подвижности позвоночника.
В то же время снижение лабораторных показателей активности воспаления (СОЭ и содержание IgA) оказалось недостоверным [11].

В более позднем мультицентровом двойном слепом плацебоконтролированном исследовании M. Dougados и соавт. (1995) проанализировали эффективность сульфасалазина у 381 больных серонегативными спондилоартритами, среди которых было 134 — с ИАС.
При всем этом заболевании повышена концентрация ФНО-a в синовиальной оболочке, воспаленных энтезах и сыворотке крови, при всем этом наблюдается ее ассоциация с активностью воспалительного процесса.

Значения этого цитокина в сыворотке крови коррелируют с индексом активности ИАС (BASDAI).Проведены многочисленные рандомизированные, плацебоконтролированные исследования по изучению эффективности этанерцепта и инфликсимаба (ремикейда) при ИАС. Анализ этих исследований показал, что эффективность ингибиторов ФНО-a при ИАС выше, чем при РА, причем их можно применять и в качестве монотерапии без комбинации с метотрексатом.

Но по существу она должна проводиться у всех больных с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого прогрессирования. Важным аспектом БМТ ИАС является ее как можно более раннее назначение, потому что известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни.

Спектр препаратов для проведения БМТ у больных ИАС ограничен. Их назначение обосновано при ограниченном числе пораженных суставов, высокой местной активности, упорном, рефрактерном к другим видам терапии синовите.

Системное применение ГКС обосновано у больных с ярко выраженными экссудативными явлениями в суставах, полиартикулярном характере поражения, упорном коксите, длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков, максимальной активности воспалительного процесса в протяжении трех и поболее последующих месяцев, также у больных с серьезными и множественными системными проявлениями.
Доза преднизолона обычно составляет 5–10 мг/сут, иногда ее увеличивают, но менее чем до 15–20 мг/сут.В некоторых случаях, при максимальной активности воспалительного процесса и торпидности к другим видам медикаментозного лечения, приходится прибегать к пульс-терапии высокими дозами метипреда, которую проводят, руководствуясь теми же принципами, что и при РА.

Но следует подразумевать, что они не замедляют темпы прогрессирования структурных конфигураций, в том числе и у нездоровых, положительно реагирующих на их применение.Более высочайшей эффективностью при ИАС обладает фенилбутазон, который позволяет держать под контролем главные симптомы этого заболевания: боль, припухлость суставов и ригидность.
Антивоспалительное действие фенилбутазона более ярко проявляется конкретно при всем этом заболевании, что позволяет мыслить об определенных особенностях, которые имеет воспалительный процесс у нездоровых ИАС.

Но этот продукт употребляется только в исключительных случаях, потому что содействует развитию суровых побочных реакций, сначала гематологических цитопений, прямо до апластической анемии.
Показания к системному применению глюкокортикостероидов при ИАС:
- яркий периферический полиартрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов;
- упорный коксит;
- максимальная активность воспалительного процесса длительностью 3 и поболее мес, резистентная к другим видам терапии;
- высокие значения реактантов острой фазы в протяжении 3 и поболее мес;
- наличие системных проявлений (аортит с симптомокомплексом стенокардии, формирование пороков сердца, нарушение сердечной проводимости II и III степени, болезнь Берже, синдром «конского хвоста»).

Болезнь-модифицирующая терапия (БМТ) при ИАС менее детально разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов. Такая терапия сначала показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и кортикостероидам или серьезными нежелательными явлениями на эти препараты, также пациентам с предикторами дальнейшего неблагоприятного течения заболевания.

Нередко имеет место диссонанс между его клинической и лабораторной активностью, чем и обусловлено мнение некоторых авторов о нецелесообразности выделения степени активности при ИАС.
Особенности ответа организма на ГКС у больных ИАС определяются также небольшим участием гуморального звена иммунитета в развитии и прогрессировании этого заболевания.И все таки при ИАС приходится прибегать как к локальной, так и к системной терапии ГКС.

Хороший эффект дает локальное (внутрисуставно или периартикулярно) применение пролонгированных ГКС. Хинолиновые производные, Д-пеницилламин или соли золота не применяются из-за их неэффективности. Это в одинаковой мере касается азатиоприна.

J. Brandt и соавт. (2000) продемонстрировали в двойном слепом исследовании его низкую терапевтическую активность и высокую токсичность, которая явилась поводом к прерыванию лечения у 68% больных.
К хирургической реабилитации этих больных относится коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, устранение сгибательных контрактур крупных суставов, также имплантация кардиостимулятора при полной поперечной блокаде или протезирование аортальных клапанов при наличии недостаточности кровообращения, рассматривающейся как проявление аортального порока сердца.

Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. А именно, он является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет синтез фактора некроза опухоли-a (ФНО-a) посредством индукции апоптоза макрофагов, ингибирует ядерный фактор транскрипции B, который регулирует транскрипцию генов многих медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении.

Эффективность и переносимость сульфасалазина изучена в процессе многочисленных двойных слепых исследований. У больных ИАС наблюдается и рефлекторное напряжение мышц, которое, в свою очередь, еще больше способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного сначала структурными изменениями.

Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса как один из факторов риска быстрого прогрессирования этого заболевания. Миорелаксанты способствуют уменьшению мышечного тонуса и поболее выраженной ригидности, а это приводит к увеличению амплитуды движений в позвоночнике и периферических суставах, что и делает их назначение целесообразным.

Обычно начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг. Лечебная доза препарата составляет 2,0 г/сут. Действие препарата начинается спустя 6–8 нед, а наибольшая эффективность достигается спустя 12–16 нед.

Другие НПВП (кетопрофен, флурбипрофен, диклофенак, пироксикам, мовалис) также обширно используются для исцеления ИАС. В ряде двойных слепых исследовательских работ, при сравнительной оценке НПВП с индометацином и фенилбутазоном, было выявлено, что они имеют практически однообразный терапевтический эффект.

Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании флурбипрофен (150–200 мг/сут) показал такую же эффективность, как и индометацин (75–100 мг/сут) при подавлении боли и числа воспаленных суставов.
При лечении аэрталом больных ИАС удается добиться лучшего соотношения индекса эффективность/безопасность, при том что антивоспалительное его действие эквивалентно стандартным НПВП.

Clegg опубликовала результаты анализа контролированного 36-недельного исследования по изучению эффективности сульфасалазина у 619 больных серонегативными спондилоартритами, включая 264 — с ИАС.
Проведенный анализ позволил выявить, что сульфасалазин эффективен в отношении симптоматики периферического артрита и малоэффективен, когда идет речь о воспалительном процессе в позвоночнике.

Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться только при периферической или ризомелической форме ИАС, но не применяется при изолированном поражении осевого скелета.
В повседневной практике сульфасалазин применяют в нарастающей дозе.Пациенты принимали сульфасалазин в течение 6 мес по 3,0 г/сут.

В результате исследования было выявлено достоверное уменьшение глобальной активности болезни (по оценке врача и пациента), СОЭ. Динамика интенсивности боли и утренней скованности оказалась незначительной.Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и сначала тазобедренных.

Схожая симптоматика встречается у трети нездоровых и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранешней инвалидизации.
Принципиальное место занимает и энтезопатия, определяющая различную клинико-рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные напластования на пяточных костях либо костях таза).

Синдесмофиты также рассматриваются как проявление генерализованной энтезопатии.
Побочные реакции включают сначала желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в верхней половине живота).

Гиперчувствительность на сульфасалазин встречается редко, но характеризуется серьезными последствиями и проявляется эпидермальным некролизом (синдромом Стивенса–Джонсона), гепатотоксичностью, гематологическими цитопениями, мегалобластной анемией. В некоторых случаях развивается олигоспермия.

В литературе представлены лишь единичные работы по изучению эффективности метотрексата при ИАС, при всем этом проводились в главном открытые испытания на небольшом клиническом материале. Эффективность аминобисфосфоната (памидроната) у больных ИАС доказана как в открытых, так и рандомизированных двойных слепых исследованиях.

Лечение этим препаратом в дозе 60 мг/мес внутривенно в протяжении 4 мес приводило к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника (по показателю индекса BASDAI и BASFI), уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, также значительному снижению СОЭ.
Настоящим прорывом в лечении ИАС, несомненно, стало применение биологических агентов («biologics») — противовоспалительных препаратов ХХI в. Последние исследования расширили имеющиеся представления о патогенезе ИАС с позиций дисбаланса про- и прововоспалительных цитокинов, в каком ФНО-a занимает центральное положение.Высочайшим терапевтическим потенциалом при всем этом заболевании владеют и производные индолуксусной кислоты — индометацин и метиндол.

Некие нездоровые принимают эти препараты в протяжении многих месяцев и даже лет. Производные индола также владеют широким диапазоном побочных реакций, включая поражение почек, желудочно-кишечную токсичность, задержку воды, токсические явления со стороны центральной нервной системы.

Многие создатели отмечают, что переносимость этих препаратов у нездоровых с ИАС обычно лучше, чем у пациентов с другими болезнями. Назначение этого препарата больным, рефрактерным к НПВП, в протяжении года в дозе 12,5 мг/нед привело к уменьшению болей в суставах и их припухлости, снижению СОЭ на 25% и снижению суточной потребности в НПВП на 50% по сравнению с исходным уровнем.

В другом исследовании получен хороший эффект от лечения метотрексатом при его назначении по 7,5 мг/нед в течение 3 лет. Такая терапия привела к восстановлению функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, существенному снижению СОЭ и СРБ.К симптом-модифицирующей терапии относятся и глюкокортикостероиды (ГКС).

Гормональная терапия имеет свои особенности при ИАС. Повседневный опыт позволяет констатировать, что системная ГКС-терапия при всем этом заболевании менее эффективна по сравнению, например, с РА.

Это можно объяснить незначительной выраженностью воспалительного процесса в периферических суставах и суставах позвоночника либо полным отсутствием воспалительного процесса и в то же время преобладанием у некоторых больных многочисленных энтезитов.В серии работ J. Вraun убедительно показано, что уже на следующий день после введения инфликсимаба в дозе 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике прямо до полного их прекращения. У 53% больных на 12-й нед лечения наблюдается снижение cуммарного индекса активности BASDAI на 53% (по сравнению с 9% в группе плацебо).

К 48-й нед половина больных соответствовала 50% снижению критериев АSAS, что расценивается как индукция ремиссии заболевания. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления ИАС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита.

Но особенно значимым свойством инфликсимаба является не яркий и быстро наступающий симптом-модифицирующий эффект, а торможение рентгенологического прогрессирования заболевания.
Cогласно рекомендациям группы ASAS, анти-ФНО-a терапию рекомендуется проводить больным ИАС с рефрактерностью как минимум к двум НПВП, недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и пациентам с периферической формой заболевания, у каких лечение сульфасалазином оказалось неэффективным.

Медикаментозная терапия при всей ее значимости является лишь одним, хотя и основным, компонентом комплексной терапии ИАС. Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов.

Лечебной физкультурой должны активно заниматься все пациенты, вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводится по индивидуальным программам с применением статических и динамических упражнений.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово-подвздошные суставы, лазеромагнитотерапия — на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) — на позвоночник, диадинамические и синусоидально-динамические токи.
Таким больным показаны повторные курсы массажа, также лечение радоновыми или сероводородными ваннами.

Высокой эффективностью обладает рентгенотерапия, но в текущее время она проводится лишь в небольшом числе медицинских центров из-за индуцирования новообразований.
Хирургические методы лечения показаны сначала при тяжелых поражениях тазобедренных суставов, сопровождающихся интенсивными болями или значительным ограничением их подвижности.

Артропластика одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных.
В качестве базисного препарата наиболее широко используется сульфасалазин, который с 1984 г. применяется для лечения ИАС.

По химическому строению он является азосоединением сульфапиридина (сульфидина) с салициловой кислотой. Антивоспалительные его свойства обусловлены именно сульфапиридином. Механизм действия сульфасалазина не совсем ясен.

Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: