Школа фармаколога: псориаз

11-12-2013

Школа фармаколога: псориаз
Р.И.ЯГУДИНА, д.ф.н., проф. зав. кафедрой организации фармацевтического обеспечения с курсом фармакоэкономики ММА им. Женщины должны быть предупреждены о тератогенном эффекте ретиноидов.

Наступление беременности возможно не раньше чем через 6 месяцев после окончания терапии;
- цитостатики (Метотрексат и др.). Препятствуют быстрой регенерации и делению клеток кожи при псориазе.

Назначаются в исключительных случаях, когда псориаз имеет серьезную и сложную форму, также когда другие методы лечения не принесли ожидаемого результата;
- иммунодепрессанты (Циклоспорин и др.).Псориаз представляет собой приобретенный рецидивирующий дерматоз с гиперпролиферацией (усиленным делением и разрастанием) эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, также переменами в разных органах и системах. Данное болезнь всераспространено в мире; у различных национальностей и рас его распространенность колеблется в границах от 0,1 до 3%.

У парней и дам псориаз встречается с примерно схожей частотой. У порядка 15% нездоровых псориазом выявляется псориатический артрит, часто с множественным поражением суставов, что приводит к инвалидности пациента.
Предпосылки

Псориаз может начаться как в один момент, с возникновения бессчетных высыпаний, так и развиться равномерно. Основным камнем преткновения в борьбе с этой патологией является тот факт, что предпосылки и механизмы ее появления до сего времени совсем не установлены.

Известны только отдельные патогенетические «пазлы» заболевания: наследные причины (у больше половины пациентов обнаруживаются родственники и праотцы c псориазом), эндокринные и иммунные предпосылки (завышенная активность Т-хелперов при недостатке Т-супрессоров, выработка активированными макрофагами провоспалительных цитокинов) и др. Но цельная картина происхождения этого заболевания, повторимся, до сего времени остается загадкой.

К главным провоцирующим факторам в развитии псориаза относятся:
- инфекции (гемолитические стрептококки, вирусы и др.);
- стрессы;
- применение ряда ЛС (β-адреноблокаторы, препараты лития, антималярийные средства, комбинированные оральные контрацептивы и др.);
- злоупотребление алкоголем;
- травмы кожи.
Клиническая картина

Главным симптомом псориаза выступает специфичная сыпь. Первичным элементом этой сыпи всегда является круглая плоская воспалительная папула, которая имеет розовую расцветку различной интенсивности, выраженную границу и плоскую поверхность, покрытую серебристо-белыми, мелкопластинчатыми чешуйками.

Молекула стероида связывается с рецепторами гормонов в кожных и иммунных клетках, а если быть более точным — взаимодействует с участками ядерной ДНК, обладающими высокой способностью к связыванию. Под влиянием стероидов клетки-мишени начинают синтезировать липокортины – белки, опосредованно подавляющие синтез арахидоновой кислоты.

Поскольку же именно арахидоновая кислота выступает биохимическим предшественником многих активных медиаторов воспаления (простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), описанный механизм действия обеспечивает противовоспалительный эффект стероидов при псориазе. Возникновение папул, обычно, не сопровождается зудом.

В симптомокомплексе заболевания выделяют т.н. псориатическую триаду, которая представляет собой ряд феноменов, поочередно появляющихся при поскабливании папулы. К ним относят:
- парадокс стеаринового пятна — при поскабливании папулы чешуйки снимаются «стружкой», напоминающей стеарин;
- парадокс терминальной пленки — возникновение после удаления чешуек увлажненной посверкивающей поверхности, напоминающей целофан;
- парадокс «кровяной росы» — капельное кровотечение, возникающее при предстоящем поскабливании.

По распространенности псориатическое поражение может быть ограниченным (наименее 20% поверхности кожи), всераспространенным (более 20%) и универсальным (весь либо практически весь кожный покров).
Исцеление: ГКС

Главные способы исцеления псориаза ориентированы на устранение воспаления пораженных кожных покровов, также на замедление быстрого процесса деления клеток кожи. Так как псориаз в том либо ином случае проявляется по-разному, более принципиальным шагом удачного исцеления является личный подход к каждому пациенту.

Также способствуют снижению генерирующих процессов в кожном покрове. Назначают при тяжелом течении псориаза либо при недостаточной эффективности предыдущей терапии;
- пероральные и парентеральные формы ГКС (препараты гидрокортизона, бетаметазона, триамцинолона и др.)

Используются при осложненном псориазе с ярко выраженным экссудативным компонентом. Из-за наличия выраженных противовоспалительных свойств особенно актуальны в рамках лечения псориатической артропатии.

На новых элементах сыпи чешуйки размещаются в центре, оставляя свободным узенький броский край. Сами высыпания могут быть единичными и размещаться в границах ограниченных участков или покрывать значимые по площади участки кожи.

Обычная локализация высыпаний при псориазе — разгибательные поверхности конечностей (в особенности область локтевого и коленного суставов), область крестца, волосистая часть головы, в особенности по краю роста волос («псориатическая корона»). Несмотря на это, они, впрочем, до сего времени находят применение в дерматологической практике, особенно при непереносимости пациентами иных групп топических ЛС.

Применение средств, содержащих деготь, позволяет уменьшить воспаление на коже, пораженной псориазом, также значительно снижает шелушение кожных покровов. Примерами конкретных дегтесодержащих лекарств могут служить Дерматоло-дегтярный линимент, Серно-дегтярная мазь, применяемые для обработки открытых участков кожи, также шампунь Фридерм Деготь, используемый для нанесения на волосистую часть кожного покрова.

Являясь аналогом активного метаболита природного витамина D3, Дайвонекс вызывает дозозависимое торможение пролиферации кератиноцитов и ускоряет их морфологическую дифференцировку. При всем этом, в отличие от своего естественного аналога, кальципотриол оказывает крайне незначительное влияние на обмен кальция в организме (по экспериментальным данным — в 100-200 раз меньшее по сравнению с кальцитриолом).

Обычно, выраженный эффект развивается в течение 1-3 недель применения Дайвонекса.Вместе с монопрепаратами ГКС, при лечении легких форм псориаза широко используются и средства с отшелушивающим эффектом, в составе которых вместе с ГКС присутствует салициловая кислота. Этот лечебный компонент смягчает кожу, устраняет роговые наслоения и, кроме того, способствует более глубокому проникновению ГКС.

Примерами подобных комбинированных препаратов, используемых в главном в прогрессирующей стадии заболевания, могут служить мази Лоринден A, Элоком-С, лосьоны Белосалик, Дипросалик и др. Отметим, что если мази и кремы созданы для обработки открытых кожных покровов, пораженных псориазом, то лосьоны используются для лечения кожи в волосистой части.

В целом, применение наружных ГКС при псориазе часто дает быстрый эффект. Однако злоупотреблять этими средствами, применять их длительное время недопустимо, т.к. в последнем случае высок риск привыкания организма к стероидам, снижения их лечебного эффекта и, главное, развития серьезных побочных эффектов (снижение иммунитета, обострение очагов хронической инфекции, появление папиллом и т.д.).

Наиболее приемлемый режим дозировки наружных препаратов – от 1 до 3 раз в сутки, с длительностью применения менее 4 недель. Также следует помнить, что фторированные ГКС, превосходя почти всегда нефторированные ЛС по эффективности, в то же время считаются менее безопасными: при нерациональном применении они в среднем чаще и быстрее вызывают атрофию кожных покровов, телеангиэктазии и стрии.

Препараты кальципотриола
С учетом тех «издержек», которые таит применение ГКС, особое место в современной практике лечения псориаза занимает новое поколение наружных средств – препараты кальципотриола, действующие на все известные звенья патогенеза псориаза.

Наибольшую доказательную базу среди монопрепаратов на основе этого соединения имеет Дайвонекс. Препараты II класса представлены фторированными ГКС умеренной активности триамцинолоном (мази Фторокорт, Полькортолон), флуоцинолона ацетонидом (мази Флуцинар, Синафлан); их, обычно, назначают при отсутствии эффекта от применения ГКС I класса, также при более выраженном воспалении.

Для быстрого купирования островоспалительных явлений целесообразно применение сильных ГКС III класса, как фторированных – бетаметазона валерата (мазь и крем Целестодерм-B), так и нефторированных — гидрокортизона бутират (мазь Локоид), мометазона фуроат (крем, мазь, лосьон Элоком) и др. Наконец, к IV классу местных ГКС относится очень сильный фторированный препарат клобетазола пропионат (мазь, крем Дермовейт).

Он назначается только в случаях неэффективности препаратов предшествующих классов.
Системные средства
При сложных формах псориаза, когда местная медикаментозная терапия не достаточно эффективна, зачастую бывает необходимо применение пероральных и парентеральных ЛС.

В общем и целом, можно выделить следующие группы лекарств, назначаемые для системного лечения тяжелых разновидностей псориаза:
- антигистаминные средства. Обычно, включаются в схему лечения при наличии у пациента остро выраженного зуда;
- препараты кальция (кальция хлорид и др.).

Обеспечивают противовоспалительный, гипосенсибилизирующий эффект, уплотняют клеточные мембраны, уменьшают проницаемость капилляров дермы.Необходимо подчеркнуть, что препараты кальципотриола могут сочетаться с другими противопсориатическими препаратами – а именно, с теми же ГКС. В связи с этим большого внимания заслуживает комбинированная мазь Дайвобет, содержащая в своем составе тот же кальципотриол в связке с сильным ГКС бетаметазоном.

И если Дайвонекс применяется преимущественно в рамках поддерживающего лечения, то Дайвобет назначается при обострении вульгарного псориаза любой степени тяжести. Немаловажно, что при всем этом Дайвобет оказывает осязаемый терапевтический эффект при всего лишь однократном применении в течение суток.

Завершая тему препаратов, содержащих кальципотриол, необходимо добавить, что дерматологи часто рекомендуют больным псориазом ступенчатое применение Дайвобета и Дайвонекса. 1-я cтупень этой терапевтической «лесенки» включает применение Дайвобета в течение 2-4 недель, 2-я ступень – использование в течение того же срока Дайвонекса в форме крема (утром) и мази (вечером).

Наконец, на 3-й ступени переходят к использованию Дайвонекса в виде крема 1-2 раза в день ежедневно в порядке поддерживающей терапии.
Другие наружные средства

Если препараты кальципотриола являются одной из последних генераций наружных средств от псориаза, то препараты на основе дегтя, напротив, одни из самых древних. Кроме этого, при воздействии ГКС на кожу предотвращается краевое скопление нейтрофилов, что приводит к уменьшению воспалительного экссудата и продукции цитокинов, торможению миграции макрофагов, уменьшению процессов инфильтрации и грануляции.

Все топические ГКС зависимо от выраженности действия делятся на 4 класса. Препараты I класса – гидрокортизон (мазь 1%), преднизолон (мазь 0,5%) – обладают слабой активностью; они обычно используются при незначительно выраженных воспалительных явлениях у взрослых, также в педиатрической практике.

Обладая высокой эффективностью, Дайвонекс, кроме того, характеризуется великолепными показателями переносимости и безопасности (минимум побочных эффектов и противопоказаний), может использоваться в течение длительного периода (поддерживающая терапия). Из других преимуществ препарата следует выделить большое разнообразие лекарственных форм – мазь, крем, раствор для наружного применения.

Это позволяет обеспечить индивидуализированный подход к лечению псориаза – зависимо от возраста пациента (мазь, крем, лосьон применяются у взрослых, мазь – у взрослых и детей с 6 лет), локализации болезни (крем и мазь созданы для обработки открытых участков кожи, лосьон – для нанесения на волосистую часть) и других ситуационных моментов.
Нередко назначаются в комбинации с антигистаминными препаратами;
- витамины (витамины группы B, C, D, A, E и др.) и витаминоподобные вещества (кальция пангамат, калия оротат).

Используются в качестве универсальных регуляторов метаболизма – как в клетках кожи, так и во всем организме в целом;
- системные ретиноиды (Неотигазон) – предшественники витамина A. Могут назначаться длительным курсом – от 4 нед. до 8 мес., в т.ч. на фоне ПУВА-терапии (УФ-облучение с применением фотосенсибилизаторов или без оного). До применения и в процессе лечения этими препаратами необходимо контролировать функцию печени, липидный профиль крови.

И.М.Сеченова
Е.Е.АРИНИНА, к.м.н., ст.н.с. лаборатории фармакоэкономики ММА им. И.М.Сеченова
Механизм развития настолько сложного заболевания, как псориаз, к огорчению, не разгадан до конца и доныне.

В согласовании же с той суммой познаний о заболевания, которая накоплена на сегодня, главные задачки исцеления псориаза — это угнетение воспалительных реакций в пораженных кожных покровах и замедление быстрого процесса деления клеток кожи.
Вылечить псориаз на сто процентов нереально, но существует огромное количество целительных мер, которые содействуют устранению главных симптомов заболевания и уменьшают число рецидивов.

В легких, неосложненных случаях течения псориаза назначают местное исцеление. В целях заслуги резвой ремиссии заболевания, снятия острого воспаления клиентам часто назначаются краткие курсы топических глюкокортикостероидов (ГКС).

Напомним, что противовоспалительное действие этой группы ЛС обусловлено несколькими механизмами.В общем и целом, грамотно подобранная пациенту системная терапия способна существенно улучшить его состояние, повысить состояние жизни. Вместе с тем нельзя забывать, что вместе с облегчением системные ЛС могут вызвать у больного множество побочных эффектов, зачастую чрезвычайно серьезных (особенно в случаях с ГКС, цитостатиками, иммунодепрессантами).

Поэтому все перечисленные пероральные и инъекционные средства в рамках комплексного лечения псориаза применяются под строгим контролем лечащего врача (многие — в стационарных условиях).
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: