Синдром постхолецистэктомии: аспекты профилактики

11-11-2013

Вкупе с тем в последние десятилетия отмечено расширение возрастного спектра в сторону «омоложения» контингента нездоровых.Безусловными преимуществами лапароскопической ХЭ (ЛХЭ) являются малая травматичность, сокращение койко-дня в 2–3 раза, уменьшение реабилитационного периода. Но принципиальным аспектом эффективности новых мед технологий является состояние жизни нездоровых в отдаленные после оперативного исцеления сроки.

Частыми причинами неудовлетворительного самочувствия и нетрудоспособности пациентов после ХЭ являются послеоперационные отягощения, обусловленные диагностическими, тактическими, также техническими ошибками, допущенными во время операции и на шаге предоперационного обследования. Сложные анатомо-хирургические условия в зоне вмешательства, сочетания болезней органов одной анатомической и многофункциональной зоны изменяют условия выполнения ЛХЭ, оказывают влияние на хирургическую стратегию и результаты хирургического исцеления.Большая часть докторов считают, что на техническом уровне верно и по серьезным свидетельствам выполненная операция приводит к полному излечению.

Совместно с тем, по данным литературы, после ХЭ частота хороших отдаленных результатов составляет 4%, добротных — 60–90%, удовлетворительных — 12–26%, неудовлетворительных — 2–11,4% [1, 3, 9].
Неудовлетворенность плодами ХЭ сделала предпосылку для бурного развития малоинвазивных технологий в хирургии желчных путей.

Из огромного количества вариантов оперативного пособия при хирургическом лечении ЖКБ в большинстве случаев в текущее время употребляют доступы малоинвазивной хирургии: лапароскопический и мини-лапаротомный в их разных вариантах.
Не считая того, происходит повышение числа пациентов с осложненными формами ЖКБ.

Выполнение операции на фоне сопутствующих соматических болезней часто утяжеляет их течение.
Важно и то, что большая часть холецистэктомий (ХЭ) делается при появлении осложнений, а половина всех операций производится экстренно либо срочно, что приводит к большенному числу интра- и послеоперационных осложнений.

Все эти причины принуждают рассматривать делему исцеления ЖКБ и ее осложнений не только лишь в хирургическом, да и в соц нюансе.
По данным литературы, частота повторных оперативных вмешательств добивается 10–15% [2, 8].

Доказанным является и то, что ХЭ, независимо от вида проведенного оперативного исцеления, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ. После операции патологические процессы, соответствующие для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических критериях, характеризующихся:
- выпадением физиологической роли желчного пузыря;
- нарушением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта;
- расстройством нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения [5].
По сложившемуся к истинному времени воззрению, понятие «постхолецистэктомический синдром» включает многофункциональную и органическую патологию билиарного тракта, наличие каждой из которых, непременно, провоцирует развитие имеющихся в анамнезе болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5, 7].

Стоит отметить, что посреди пациентов с отсутствием каких-то жалоб при анализе биохимического исследования крови в 14,1% (n = 21) случаев отмечено увеличение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), в 6% (n = 9) — увеличение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП).
Результаты сонографического исследования в отдаленные после ХЭ сроки также подтверждают факт отсутствия зависимости меж наличием медицинской симптоматики и масштабом структурных и многофункциональных нарушений панкреатобилиарной системы.

Так, посреди пациентов, оценивающих свое самочувствие как не плохое, у 32 (21,5%) имело место повышение размеров печени, у 12 (8,1%) — повышение размеров головки поджелудочной железы, расширение общего желчного (ОЖП) у 5 (3,4%), а Вирсунгова протоков у 3 (2%) нездоровых.
Нами проанализированы финалы хирургического исцеления 306 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. и наблюдаемых по 2008 г. [4].

В итоге опроса, активного выявления жалоб установлено, что из 306 нездоровых, перенесших 5 годов назад операцию по поводу ЖКБ в различном объеме, 48,7% (n = 149), по их личной оценке, не имеют основания для воззвания к доктору. У 51,3% пациентов (n = 157) находится абдоминальный и диспепсический синдромы различной степени выраженности.

Обследованы обе группы пациентов.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения пациентов, оперированных по поводу ЖКБ с целью проведения своевременной терапевтической коррекции, в том числе контингенту пациентов, у каких отсутствуют какие-либо клинические проявления. Результат клинического обследования не может являться весомым критерием в определении дальнейшей тактики ведения больного.

Необходимо придерживаться единого алгоритма обследования больных с включением дополнительных методов, позволяющих уточнить состояние протоковой системы независимо от выраженности клинической симптоматики.Предложенной тактики необходимо придерживаться как при обследовании больных холецистолитиазом, так и уже оперированных по поводу ЖКБ, что позволит повысить эффективность диагностики, снизить риск развития осложнений и повторных операций на желчных путях.
У остальных пациентов выявлены различные функциональные нарушения моторики билиарного тракта, также нарушения, в основе которых лежат изменения химизма желчи.

В результате проведенного исследования установлено, что используемый в клинической практике комплекс стандартных диагностических мероприятий, включающий сбор анамнеза, лабораторное исследование и трансабдоминальную ультрасонографию (ТУС), характеризуется низкой (15,6–78,3%) чувствительностью в диагностике различной органической патологии внепеченочных желчных протоков. В клинической практике нередко встречаются диагностически сложные ситуации, когда отсутствует яркая клиническая симптоматика, а результаты лабораторного исследования и ТУС оказываются малоинформативными.

В предоперационном периоде необходима коррекция в полном объеме выявленных нарушений как со стороны гепатопанкреатобилиарной системы, так и других органов ЖКТ.
Учитывая морфологические изменения в гепатоцитах при ЖКБ, больным в предоперационном и раннем послеоперационном периоде показана терапия гепатопротекторами.

Больные в послеоперационном периоде нуждаются в медицинском наблюдении и проведении активных реабилитационных мероприятий, которые должны подбираться совместно с терапевтом и хирургом.
Методами исследования, позволяющими оценить проходимость желчных протоков, являются эндоскопическая ультрасонография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

Показания к проведению ЭРПХГ в текущее время значительно сужены. Это обусловлено, с одной стороны, опасностью возникновения осложнений (3–9%), связанных с проведением ЭРПХГ.

С другой стороны, применение этого метода ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС не доступен для эндоскопических манипуляций, при расположении БДС в полости крупных дивертикулов, при непреодолимом препятствии в терминальном отделе ОЖП (стриктура, конкремент, опухоль).
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — метод, основанный на комбинации эндоскопии и традиционного ультразвукового исследования.

Неинвазивность ЭУС позволяет избегать осложнений, которые встречаются при проведении ЭРПХГ. С внедрением ЭУС стала возможной диагностика конкрементов менее 5 мм в нерасширенном общем желчном протоке, препятствий желчеоттоку в виде сгустка замазкообразной желчи, стриктуры внепеченочных желчных протоков, стеноза дистального отдела холедоха.

Возвращаясь к результатам собственных исследований, мы можем сказать, что при проведении ТУС органическая патология со стороны внепеченочных желчных протоков была диагностирована в 10,4% случаев, при ЭУС дополнительно выявлена в 9,2% случаев [6].
ЗаключениеОдним из условий профилактики постхолецистэктомического синдрома является своевременно выполненное до развития осложнений хирургическое вмешательство.

Необходимым является комплексное обследование больных в процессе подготовки к операции.В связи с отсутствием желтухи или выраженного болевого синдрома больной остается вне поля зрения врача прямо до развития осложнений, возникших вследствие своевременно не диагностированной патологии со стороны желчевыводящих путей [6].
На основании собственного опыта обследования больных с подозрением на наличие органического препятствия желчеоттоку при минимальных клинических проявлениях нами были разработаны показания к проведению дополнительных методов обследования больных перед ХЭ, также больных, оперированных по поводу ЖКБ [6]:
- повышение уровня щелочной фосфатазы более 1,5 норм;
- дилатация ОЖП более 6 мм изолированно;
- наличие в текущее время или до ХЭ в желчном пузыре мелких (до 5 мм) конкрементов.

Показанием для проведения дополнительных методов исследования могут быть один или сочетание нескольких указанных критериев.
Приобретенные результаты подтверждают факт, что фактически у всех нездоровых ЖКБ имеются морфофункциональные нарушения печени, лежащие в базе печеночно-клеточной дисхолии, формирования литогенной желчи.

Не считая того, удаление желчного пузыря, также продолжительно имеющийся воспалительный процесс ткани поджелудочной железы могут приводить к стойким ферментообразующим расстройствам и структурным нарушениям поджелудочной железы.
При ретроспективном анализе результатов клинико-инструментальных исследовательских работ 1033 больных, оперированных в различных стационарах и находившихся в ЦНИИ гастроэнтерологии с диагнозом «постхолецистэктомическмй синдром», у 213 (19,6%) диагностирована следующая органическая патология со стороны внепеченочных желчных протоков:
- резидуальный и рецидивный холедохолитиаз 76,9% (n = 164);
- неликвидированный во время операции или вновь возникший рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), дистального отдела холедоха 18,3% (n = 39);
- последствия технических погрешностей операций (рубцовая стриктура общего желчного протока 3,4% (n = 7), патологически измененная культя пузырного протока 1,4% (n = 3).
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: