Системная склеродермия

28-08-2012

Р.Т. Алекперов, кандидат мед наук, ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное болезнь соединительной ткани, главные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей.

Заболеваемость ССД составляет приблизительно 20 человек на 1 млн в год. Посреди нездоровых преобладают дамы (ориентировочное соотношение дам и парней — 6:1). Пик заболеваемости приходится на 4–6-ю декады жизни.
Этиология

Этиология заболевания неведома. Считается, что ССД развивается под воздействием неких экзогенных причин у людей с определенными генетическими нарушениями. Большое значение имеет выявление специфичных для ССД аутоантител.

Среди множества инструментальных методов исследования, использующихся для ранней и дифференциальной диагностики ССД, трудно переоценить роль капилляроскопии ногтевого ложа. Характерные структурные изменения в виде дилятации и редукции капилляров выявляются на начальных этапах заболевания, до развития основных клинических признаков, что позволяет четко дифференцировать ССД и многие другие системные заболевания соединительной ткани.

Методы исследования микроциркуляции, такие, как лазер-допплер-флоуметрия, плетизмография и другие, имеют второстепенное значение в диагностике ССД ввиду значительной вариабельности результатов.
После разрешения спазма и восстановления кровотока наступает реактивная гиперемия и кожа становится активно розового цвета.

У неких нездоровых приступы вазоспазма сопровождаются чувством замерзания кистей, онемением либо парестезией. В фазе реактивной гиперемии пациенты могут ощущать боль в пальцах кистей.

В дебюте ССД до возникновения специфичных признаков заболевания нередко наблюдают конституциональные проявления: утрата массы тела, субфебрильная лихорадка, слабость.
Соответствующий ранешний признак ССД — синдром Рейно (СР) — преходящие эпизоды спазма сосудов кожи дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода либо при чувственном стрессе.

Клинически СР проявляется верно очерченными участками конфигурации расцветки пальцев кистей. Сначала приступа вазоспазма пальцы кистей получают бледноватую расцветку, которая в течение нескольких минут сменяется на синевато-фиолетовый колер.

На ранешних шагах заболевания обозначенные признаки могут наблюдаться на дистальной фаланге 1-го либо нескольких пальцев кистей. В предстоящем область поражения распространяется на все пальцы кистей и, может быть, стоп, при всем этом огромные пальцы обычно остаются интактными.

Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях наблюдают соответствующие конфигурации расцветки кончика носа, губ и ушных раковин, над коленными суставами.

У отдельных нездоровых в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма.Интенсивность СР колеблется как у различных нездоровых, так и у одних и тех же людей в различное время года (зимой более лучше, чем летом).
Трехфазная смена расцветки кожи (побеление–посинение–покраснение) выявляется не во всех случаях: у части нездоровых наблюдается двухфазное либо однофазовое изменение цвета.

Зависимо от числа фаз конфигурации цвета кожи выделяют трехфазный, двухфазный и однофазовый СР.Такие признаки СР, как чувство замерзания конечностей, онемение и покалывание, могут наблюдаться при заболеваниях периферических сосудов, сопровождающихся понижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от болезней периферических сосудов, обозначенные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и стопроцентно проходят после восстановления начального кровотока.Более специфическим признаком ССД является поражение кожи в виде ее утолщения и уплотнения, которые наблюдаются у подавляющего большинства нездоровых ССД.

Большие успехи достигнуты в лечении легочной гипертензии после применения эпопростенола (простациклин) и неселективного блокатора рецепторов эндотелина-1 типа А и В бозентана.
Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам.

Следует обратить повышенное внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.При склеродермическом почечном кризе препаратами выбора являются ингибиторы АПФ каптоприл (капотен, каптоприл) — в дозе 12,5–50 мг 3 раза в сут, эналаприл (берлиприл 5, инворил, рениприл, энаренал, энвас) — 10–40 мг/сут, которые следует назначать как можно раньше (желательно в течение первых 3 дней) с момента появления первых признаков поражения почек. Менее эффективны блокаторы кальциевых каналов.

Уплотнение кожи имеет тенденцию к прогрессированию в 1-ые 3–5 лет заболевания. В более поздние сроки заболевания кожа становится наименее плотной и уплотнение остается лишь на пальцах кистей.Нередко признаком ССД служит гиперпигментация, ограниченная либо диффузная, с участками гипо- либо депигментации («соль с перцем»).

Соответствующим симптомом являются ишемические дигитальные язвы (нареченные так из-за обычной локализации на дистальных фалангах кистей), которые могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью в процессе исцеления и рецидивирующим течением. Язвенные поражения кожи наблюдаются и на других участках, подвергающихся механическим воздействиям: над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.

Как итог ишемических нарушений возникают дигитальные рубчики, точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»). Дигитальные рубчики могут появляться и после заживления дигитальных язв.

Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, лишается волосяного покрова. Телеангиэктазии с соответствующей локализацией на пальцах кистей и лице, в том числе на губках, являются поздним признаком заболевания.

Подкожные кальцинаты маленьких размеров обычно возникают на поздних стадиях заболевания на участках, нередко подвергающихся микротравмам. Кальцинаты обычно безболезненные, но могут вызывать локальное воспаление и вскрываться с выделением творожистой массы.Артралгии и утренняя скованность являются частым проявлением ССД, в особенности на ранешних шагах заболевания, но артриты выявляются у маленького числа нездоровых.

Вследствие уплотнения кожи пальцев развиваются сгибательные контрактуры маленьких суставов кистей, а при всераспространенном уплотнении кожи — и больших суставов. Время от времени полиартрит может припоминать поражение суставов при ревматоидном артрите (РА), но в отличие от последнего он характеризуется доминированием фиброзных периартикулярных конфигураций.

Теносиновит может приводить к синдрому запястного канала и типичному, определяемому пальпаторно при активных движениях кистей симптому трения сухожилий дистальных отделов предплечий. Результатом ишемии является остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук.

В неких случаях наблюдается остеолиз дистальных отделов лучевой и локтевой костей и отростков веток нижней челюсти.
Поражение мускул может приводить к развитию клинических проявлений воспалительной миопатии (проксимальная мышечная слабость, повышение креатинкиназы, соответствующие конфигурации при электромиографии и в мышечных биоптатах).

Для этой формы заболевания характерны: клинические признаки фиброза легких, поражения почек, сердца и ЖКТ; отсутствие поражения кожи; возможность проявления синдрома Рейно; возможное выявление антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.
Некоторые авторы выделяют как особую клиническую форму пресклеродермию, диагностируемую на основании капилляроскопических изменений, выявления аутоантител к топоизомеразе-1, центромерным протеинам и РНК-полимеразам, у больных с изолированным синдромом Рейно.

Возможны клинические признаки ССД в купе с признаками других аутоиммунных ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, васкулиты).
Обычные лабораторные показатели малоинформативны и их изменения неспецифичны для ССД.

Дисфагия может быть следствием как гипотонии, так и стриктуры пищевого тракта. Более чувствительным способом выявления гипотонии пищевого тракта является манометрия.

При ССД отмечается понижение амплитуды перистальтических волн и давления нижнего пищеводного сфинктера. Гипотония пищевого тракта проявляется расширением просвета и повышением времени пассажа бариевой массы по пищевому тракту при рентгенологическом исследовании.

Поражения сердца появляются жалобами на дискомфорт либо долгие тупые боли в прекордиальной области, сердцебиение и аритмии. Признаки миокардита наблюдаются практически только у нездоровых с симптоматикой полимиозита.

Сердечная дефицитность развивается изредка, отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом. К редчайшим проявлениям поражения сердца относят эндокардит с формированием пороков сердца.Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения ЖКТ, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам.При обеих формах наблюдается уплотнение кожи лица.

Обычно в течение первого года болезни можно определить тип поражения кожи. Клинические наблюдения показали, что течение болезни, частота и выраженность висцеральных поражений при ССД коррелируют с распространенностью поражения кожи.

Фиброз легких развивается на ранешних стадиях ССД у большинства нездоровых и обычно ограничивается базальными отделами (базальный пневмофиброз). У части пациентов фиброз легких имеет всераспространенный нрав, приводит к значительному уменьшению легочных объемов, развитию выраженной дыхательной дефицитности и фиброзирующего альвеолита.

Как фиброз легких, так и легочная гипертензия появляются нарастающей одышкой и стойким непроизводительным кашлем. Высокочувствительным способом выявления фиброза легких является компьютерная томография в режиме высочайшего разрешения.Верапамил не обладает сосудорасширяющим действием.

При длительном применении блокаторов кальциевых каналов необходимо учитывать возможность развития рефрактерности.При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов применяют вазоактивные препараты других групп. Патогенетически обоснованным является назначение блокаторов α2-адренорецепторов (дигидроэрготамин, доксазозин, ницерголин, празозин, теразозин).

Хорошие результаты наблюдаются при лечении стандартизированным экстрактом гинкго билоба (танакан — таблетки 40 мг 3 раза в день).Легочная гипертензия выявляется примерно у 10% нездоровых и может быть первичной либо вторичной. Первичная легочная гипертензия развивается на поздних стадиях заболевания (через 10–15 лет) без клинических и инструментальных признаков выраженного фиброза легких.

Вторичная легочная гипертензия ассоциируется с выраженным фиброзом легких, возникает в 1-ые годы заболевания и по собственному генезу отличается от первичной. Единственной жалобой нездоровых является одышка, выраженность которой коррелирует со степенью увеличения давления в легочной артерии.Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, для своевременного выявления органной патологии и при показаниях коррекции терапии.

Врачебный осмотр осуществляется каждые 3–6 мес зависимо от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи.
На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

При рентгенографии грудной клеточки видны расширение легочной артерии и ослабление сосудистого компонента легочного рисунка. В редчайших случаях развития плеврита у нездоровых ССД наблюдаются боли при дыхании, время от времени выслушивается шум трения плевры.

В текущее время поражение легких выступает в качестве основной предпосылки смертельных исходов при ССД.
Клинические признаки поражения сердца в виде нефункциональности левого желудочка, нарушения проводимости и ритма, адгезивного либо экссудативного перикардита при целенаправленном исследовании выявляются у большинства нездоровых.

Примерно у 10% нездоровых на ЭКГ определяется очаговый фиброз миокарда, который не связан с коронарной заболеванием и является следствием вазоспазма малых сосудов (так именуемого висцерального синдрома Рейно). На ЭКГ также могут определяться признаки очаговой ишемии, которые имеют устойчивый нрав и нередко протекают без клинических симптомов.

Приобретенный эзофагит нередко осложняется эрозивным поражением слизистой пищевого тракта. При эндоскопическом исследовании может быть выявление метаплазии Баретта.

Замедление эвакуации еды из желудка также ухудшает явления рефлюкса, нередко вызывает тошноту и рвоту. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животике, метеоризмом.

С этой целью наиболее широко применяется пентоксифиллин в суточной дозе 600–1200 мг. Пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, также оказывает сосудорасширяющее действие, блокируя фосфодиэстеразу.

В случаях множественных и торпидных к обычному лечению язвенных поражений показан краткий курс (10–15 дней) антикоагулянтной терапии предпочтительно низкомолекулярным гепарином.
Антифиброзная терапия назначается при диффузной форме ССД.При морфологическом исследовании поражение почек выявляется у более чем 80% нездоровых и характеризуется сначала переменами почечных сосудов.

Приблизительно у 10% пациентов почечный криз развивается на фоне обычного кровяного давления. В ближайшее время появились описания случаев нормотензивной нефропатии, ассоциированной с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, индуцированной D-пеницилламином.При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики синдрома Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др.

При осмотре пациента следует уделять свое внимание на распространенность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации легких, на повышение кровяного давления, наличие дигитальных язв и отеков. Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания и ЭхоКГ.

Среди всех групп блокаторов кальциевых каналов производные дигидропиридина проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно вазодилятационный эффект. Препаратом выбора является нифедипин (кальцигард ретард, кордафен, кордипин, нифедекс, нифекард), эффективная суточная доза которого составляет 30–60 мг в три или четыре приема.

Нифедипин значительно уменьшает частоту и интенсивность, а в некоторых случаях и длительность эпизодов вазоспазма. Эффективность нифедипина различается у отдельных больных и при вторичном синдроме Рейно выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами с первичным синдромом Рейно.

Поражение узкого кишечного тракта почаще протекает бессимптомно, но при выраженных конфигурациях развивается синдром мальабсорбции с диареей, метеоризмом и потерей веса, также появляются явления псевдообструкции. Следствием поражения толстого кишечного тракта становятся запоры и несостоятельность заднепроходного сфинктера.

Поражение легких развивается более чем у 70% нездоровых ССД и проявляется в 2-ух клинико-морфологических вариантах: интерстициальным фиброзом легких и легочной гипертензией (первичной либо вторичной).Диффузное поражение кожи сопровождается прогрессирующим течением с ранним и значительным поражением внутренних органов в течение первых пяти лет болезни и выраженными конституциональными проявлениями. Для лимитированной формы ССД, наоборот, характерна медленная прогрессия с поздним развитием висцеральных поражений.

В некоторых случаях при очевидных признаках, специфических для ССД висцеральных поражений, уплотнение кожи отсутствует, т. е. наблюдается так называемая склеродермия без склеродермы. Более всераспространенной формой поражения мускул при ССД является невоспалительная, непрогрессирующая фиброзная миопатия.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивается у 90% нездоровых ССД и является клинически манифестным у половины из их. Нефункциональность дистальных отделов пищевого тракта — более нередко встречающееся проявление поражения ЖКТ — наблюдается у 80–90% нездоровых и часто служит одним из первых симптомов заболевания.

Вовлечение пищевого тракта проявляется дисфагией, стойкой изжогой, которая усиливается после приема еды. Приблизительно в половине случаев наблюдается повышение СОЭ более 20 мм/ч.

С такой же частотой выявляются признаки воспалительной активности при ССД: повышение содержания фибриногена и серомукоида; реже наблюдается повышение показателей С-реактивного белка.
У 10–20% больных выявляется анемия, причиной которой могут быть дефицит железа и витамина В12, поражение почек (микроангиопатическая гемолитическая анемия) или непосредственно костного мозга (гипопластическая анемия).

К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (сначала цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некие фармацевтические средства (блеомицин и ряд других препаратов, используемых для химиотерапии).
Патогенез

Патогенез ССД представляет сочетание многих причин, посреди которых главную роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и увеличение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из обозначенных причин патогенеза различается у отдельных нездоровых.

Клиническая картина
Как системное болезнь ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердечко, легкие, почки и пищеварительный тракт.Лечение

Лечение всегда назначают индивидуально, зависимо от клинической формы, течения заболевания, характера и степени ишемических и висцеральных поражений. До лечения следует убедить больного в необходимости длительной терапии, строгого соблюдения рекомендаций, ознакомить с возможными побочными эффектами от применяемых лекарственных препаратов.

Учитывая прогрессирующее почти всегда течение болезни, важно обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования для раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.
Лечение проводят с целью:
- профилактики и лечения сосудистых осложнений;
- подавления прогрессирования фиброза кожи и внутренних органов;
- воздействия на иммуновоспалительные механизмы ССД;
- профилактики и лечения поражений внутренних органов.

Больным необходимо сократить время пребывания на солнце, избегать длительного воздействия холода, местного воздействия вибрации. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендуется ношение теплой одежды, в том числе сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков и варежек (вместо перчаток).

С этой же целью больному советуют прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков.
Основные направления медикаментозного лечения — сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия.

Сосудистую терапию проводят для уменьшения частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма (синдрома Рейно), улучшения текучести крови и включает применение вазодилятаторов, также препаратов, влияющих на вязкость крови и агрегацию тромбоцитов. Наиболее эффективные сосудорасширяющие средства — блокаторы медленных кальциевых каналов.

По химической структуре они подразделяются на четыре основные группы:
- фенилалкиламины (верапамил, галлопамил);
- дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нитрендипин, риодипин, фелодипин и др.);
- бензотиазепины (дилтиазем и др.);
- производные пиперазина (циннаризин, флунаризин).
В редчайших случаях появляется поражение лицевого, языкоглоточного либо слухового нервишек.

При выраженном уплотнении кожи предплечий нередко развивается синдром запястного канала.К другим всераспространенным проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%) и поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото либо тиреодит Де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза.
Базу систематизации ССД составляет распространенность поражения кожи, которая коррелирует с течением заболевания и нравом висцеральной патологии.Согласно данной систематизации, выделяют две главные клинические формы ССД — лимитированную и диффузную.

Лимитированная форма характеризуется последующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует возникновению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позже развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высочайшая частота выявления антицентромерных антител (у 70–80% больных); дилятация капилляров без значительных аваскулярных участков.
Приблизительно у 1/3 больных при лечении нифедипином развиваются характерные для большинства производных дигидропиридина побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, боль в голове, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней (претибиальная микседема).

Развитие побочных эффектов связано с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. В ближайшее время все шире используются ретардные формы нифедипина (кальцигард ретард, кордипин ретард), которые создают относительно постоянную концентрацию препарата в крови и тем уменьшают колебания кровяного давления и связанные с этим побочные воздействия.

При непереносимости нифедипина возможно назначение других производных дигидропиридина.
Амлодипин (амловас, калчек, норваск, нормодипин) оказывает пролонгированный эффект и назначается однократно в дозе 5–10 мг.

Амлодипин значительно уменьшает частоту и выраженность вазоспастических атак, также нивелирует изменения пальцевого кровотока, связанные с постишемической реактивной гиперемией. Наиболее частым побочным воздействием амлодипина является отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных.

Исрадипин (ломир) назначается в суточной дозе 5 мг в два приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенными осложнениями при лечении исрадипином являются боль в голове и гиперемия лица.

Фелодипин (ауронал, плендил, фелодил) в суточной дозе 10–20 мг уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с действием нифедипина степени.
Дилтиазем (алтиазем РР, диазем, дилтазем СР) в терапевтической дозе 180 мг/сут менее эффективен, чем нифедипин, но обладает лучшей переносимостью.

Дилтиазем не оказывает существенного влияния на кровяное давление и пульс при их нормальных исходных значениях и уменьшает тахикардию. При приеме большей дозы возможно появление отека лодыжек и мигрени.

На ранешней, экссудативной, стадии фиброза легких определяются конфигурации так именуемого типа матового стекла, а на поздней фиброзной стадии выявляются конфигурации ретикулярного типа. При рентгенологическом исследовании определяются конфигурации легочного рисунка за счет интерстициальных фиброзных конфигураций базальных и параплевральных отделов легких.

Исследование функции наружного дыхания указывает изолированное понижение форсированной актуальной емкости легких, т. е. рестриктивный тип нарушений, который сопровождается понижением диффузионной возможности легких вследствие утолщения межальвеолярных перегородок. Соответствующим аускультативным феноменом при фиброзе легких служит крепитация, прослушиваемая на высоте вдоха и напоминающая похрустывание целлофана.

Антибиотики необходимо заменять каждые 4 нед во избежание рефрактерности. В раннюю стадию назначают прокинетики, при развитии псевдообструкции рекомендуется синтетичес-кий аналог соматостатина октреотид (100–250 мг 3 раза в день подкожно).

При интерстициальном легочном фиброзе назначают низкие дозы преднизолона и циклофосфан. Эффективность пеницилламина при интерстициальном фиброзе легких не доказана.

Вместе с поражением легких поражение сердца занимает существенное место в структуре смертности нездоровых ССД.Болезнь почек в виде острой склеродермической почки в европейской популяции встречается у 4-5% нездоровых. Соответствующими проявлениями склеродермической почки являются неожиданное развитие и резвое прогрессирование олигоурической почечной дефицитности, злокачественной гипертензии с высочайшим уровнем ренина, тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией.

Этот вид поражения развивается обычно в 1-ые 5 лет заболевания. Почаще встречается латентная нефропатия, проявляющаяся нарушением концентрационной функции почек, умеренной протеинурией и понижением почечного многофункционального резерва.

D-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, — нарушает синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Пеницилламин (артамин, купренил) воздействует на различные звенья иммунной системы (селективная ингибиция активности и подавление синтеза интерлейкина-2 CD4+T-лимфоцитами), оказывает антипролиферативное действие на фибробласты.

Эффективная доза препарата составляет 250–500 мг/сут. Пеницилламин принимают исключительно натощак. Ранее практиковавшийся прием высоких доз препарата (750–1000 мг/сут) не позволяет существенно повысить эффективность терапии, но значительно чаще вызывает осложнения, из-за которых приходится прерывать лечение.

При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата. Основанием для отмены пеницилламина является протеинурия выше 2 г/сут.

В связи с высокой частотой побочных эффектов (до 25%), которые часто имеют дозозависимый характер, в процессе лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, делать анализы крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес лечения, а в дальнейшем — 1 раз за месяц.
Противовоспалительная (иммуносупрессивная) терапия

НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, пироксикам, целикоксиб) в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД). Глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон — менее 15–20 мг/сут) назначаются при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в ранней (отечной) стадии ССД, но не влияют на прогрессирование фиброза.

Прием более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.
Симптоматическая терапия
При поражении пищевода рекомендуют частое дробное питание.

Для купирования дисфагии короткими курсами назначают прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамид; при рефлюкс-эзофагите — ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, рабепрозол и др.). Длительное применение метоклопрамида недопустимо, потому что оно сопряжено с развитием неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры мозга.

При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.
При поражении тонкого кишечника применяют антибактериальные препараты: эритромицин (синэрит, эритромицин, эрифлюид), ципрофлоксацин (квинтор, сифлокс, ципровин, ципромед, ципрофлоксацин), амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил), метронидазол (метронидазол, трихопол).

В особо тяжелых случаях (например, легочная гипертензия, почечный криз, гангрена) используют синтетический простагландин Е1 (алпростадил) в дозе 20–40 мкг внутривенно капельно в течение 15–20 дней или аналоги простациклина (илопрост).
Эффективность лечения сосудистых проявлений ССД повышается при включении в терапию антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, гинкго билоба, дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) и по мере надобности антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин, гепарин натрия, далтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, этил бискумацетат).

Комбинация вазодилятаторов и антиагрегантов дает возможность назначить минимальную эффективную дозу каждого из этих препаратов и тем уменьшить частоту побочных эффектов. Хороший эффект наблюдается почти всегда при внутривенной пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1 г/м2/мес в купе с преднизолоном в дозе 10–20 мг в день.

О действенности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной емкости легких, потому что улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в легких маловероятно. Пульс-терапия циклофосфаном продолжается в указанной дозе само мало в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов).Прогноз

Прогноз при ССД остается наиболее неблагоприятным среди системных заболеваний соединительной ткани и в значительной степени находится в зависимости от клинической формы и течения заболевания. По результатам мета-анализа 11 исследований, 5-летняя выживаемость больных ССД колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%.

Предикторы неблагоприятного прогноза: диффузная форма; возраст начала болезни старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия и поражение почек в первые 3 года болезни; анемия, высокая СОЭ, протеинурия сначала болезни.
Лечение легочной гипертензии традиционно включает применение вазодилятаторов (блокаторов кальциевых каналов) и непрямых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин) в терапевтических дозах.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин) показаны только при зафиксированном при помощи катетеризации правых отделов сердца уменьшении давления в легочной артерии после приема разовой дозы препарата. Целенаправленные исследования показали, что нифедипин снижает давление в легочной артерии лишь у 25% больных ССД, осложненной легочной гипертензией.Выраженность и распространенность уплотнения кожи различаются у отдельных нездоровых, но уплотнение кожи при ССД всегда начинается с пальцев кистей, а в предстоящем может распространяться на проксимальные отделы конечностей и туловище.

Сразу с пальцами кистей нередко наблюдается поражение кожи лица, в итоге которого сглаживаются носогубные и лобные складки, истончается красноватая каемка губ, вокруг которых возникают круговые морщинки, миниатюризируется ротовая апертура (симптом кисета).
При продолжительном наблюдении отмечается стадийность поражения кожи: отек, индурация, атрофия.

В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов, противопоказано, потому что они не влияют на прогрессирование почечной патологии, а, напротив, могут способствовать обострению процесса.ССД и беременность.

У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и поболее беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности.

Однако во время беременности может наблюдаться развитие органной патологии, что требует регулярного обследования их функционального состояния. Противопоказаниями к беременности при ССД являются диффузная форма болезни, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, легких и почек).

В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.
При положительной динамике легочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфаном увеличивается до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — 3 мес.

Пульс-терапию циклофосфаном необходимо проводить само мало в течение 2 лет. Применение этих препаратов не только лишь замедляет прогрессирование фиброза легких, да и благоприятно влияет на проявления легочной гипертензии.

Вкупе с тем примерно у 1/3 нездоровых легочная гипертензия протекает бессимптомно, в особенности на ранешних стадиях. Скрининговым способом выявления легочной гипертензии служит ЭхоКГ.

Достоверным методом диагностики легочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца и измерение давления в легочной артерии. О легочной гипертензии свидетельствует понижение диффузионной возможности легких при неизмененной форсированной актуальной емкости легких, т.е. в отсутствии рестриктивных нарушений.

Невзирая на определенные успехи в лечении этого заболевания, острая склеродермическая почка остается потенциально фатальным осложнением ССД, отличающимся высочайшей летальностью (до 50% в течение первого года).
Поражение нервной системы проявляется у нездоровых ССД в большей степени полиневритическим синдромом, который может быть связан с феноменом Рейно либо первичным поражением периферических нервишек.

У 10% нездоровых наблюдается тригеминальная сенсорная невропатия, которая проявляется одно- либо двухсторонним онемением лица, нередко в купе с болью либо парестезиями.У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи 1 раз в 1–3 мес.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: