Современные подходы к лечению пациентов с мигренью

24-10-2012

Современные подходы к лечению пациентов с мигренью
Мигрень представляет собой неврологическое болезнь, которое характеризуется циклическими приступами тяжеленной мигрени и вызывает существенное ограничение ежедневной активности.

Уступая по частоте только мигрени напряжения (ГБН), мигрень является одним из часто встречающихся видов ГБ (от 11 до 25% у дам, от 4 до 10% у парней) и приводит к более выраженному понижению свойства жизни по сопоставлению с остальными. ВОЗ включила мигрень в перечень 19 болезней, в большей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [2].

За последнее десятилетие представления о мигрени перетерпели значительные конфигурации, что связано с бурным ростом исследований в области генетики, патогенеза и исцеления этого заболевания. Важную роль в развитии мигрени играют наследные причины: у родственников нездоровых мигрень встречается существенно почаще, чем в популяции.Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, его умение построить диалог с пациентом, правильно сформировать его ожидания.

Только комплексное, индивидуальное и правильно организованное лечение с активным участием самого пациента на каждом этапе терапии, позволит добиться наибольшего эффекта и улучшить состояние жизни пациентов, страдающих этим наследственно обусловленным заболеванием.
Во время этой фазы вследствие агрегации тромбоцитов высвобождается существенное количество биогенного амина серотонина (5–гидрокситриптамин (5–НТ)), что вызывает сужение церебральных сосудов.

2-ая фаза – аура мигрени (бывает не у всех пациентов и не всегда). Симптомы ауры связывают с феноменом распространяющейся корковой депрессии Leo, которая вызывает повышение нейрональной активности.

Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что проявляется в виде зрительных, чувствительных либо двигательных симптомов мигренозной ауры [1].
3-я фаза – появление конкретно мигренозной боли – связана с активацией тригемино–васкулярной системы.

В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: кальцитонин–ген–связанный пептид, субстанция Р, вызывающие резкое расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стены и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное место из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простагландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Конкретно на этом шаге патогенеза мигрени появляется боль в голове.

4-ая фаза – постепенное уменьшение, «затухание» боли.
Подходы к исцелению мигрени отличаются от исцеления других видов мигрени. Можно выделить 3 принципиальные составляющие, на которых базируется терапия мигрени:
1. информационно–образовательная беседа;

2. купирование приступа мигрени;
3. профилактика мигрени.
Информационно–образовательная беседа
Терапия мигрени должна начинаться с информационно–образовательной беседы с пациентом: рассказа о природе данного заболевания, факторах, провоцирующих приступ, способностях и целях терапии.Мишенью для воздействия эрготамина – основного действующего вещества препарата Номигрен – являются расширенные черепные сосуды.

Эрготамин оказывает непосредственное стимулирующее действие на гладкие мышцы краниальных сосудов, вызывая их сужение. Сосудосуживающее влияние эрготамин оказывает благодаря связыванию с серотониновым рецептором 5–НТ1.

При всем этом улучшается микроциркуляция, суживаются ветви базилярной артерии, что, однако, не ухудшает кровообращение в полушариях мозга.Препараты из первой группы владеют неспецифическим механизмом деяния. Их применение ориентировано на уменьшение нейрогенного воспаления, угнетение синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивных устройств ствола мозга.

Препараты спорыньи (эрготамина) оказывают вазоконстрикторное действие на краниальные сосуды. Но вследствие неселективности воздействия на сосуды применение препаратов спорыньи (эрготамина) может вызвать ряд ненужных эффектов: брадикардия, боли в области сердца, увеличение АД, мышечные боли, парестезии в конечностях.

Материалы, выставленные в их, содержат главные сведения о причинах, механизмах и способностях исцеления мигрени и других видов мигрени.
Купирование приступа мигрени

Принципиально научить пациента тому, что следует делать, если развития мигренозного приступа избежать не удалось.
Есть 4 главные группы препаратов, уменьшающих либо вполне снимающих мигренозную мигрень:
• неспецифические анальгетики: обыкновенные анальгетики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол), НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики;
• препараты спорыньи (эрготамина – неселективные агонисты 5НТ1–рецепторов);
• триптаны: селективные агонисты 5НТ1–рецепторов (элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);
• вспомогательные средства (метоклопрамид, домперидон).

Если приступ умеренной интенсивности не сопровождается выраженной дезадаптацией, показаны препараты из группы НПВП или комбинированные анальгетики (каффетин, солпадеин, пенталгин и др.). Однако в случае злоупотребления к комбинированным препаратам легче развивается лекарственная зависимость, чем к простым анальгетикам или НПВП.

Безопасным в отношении развития лекарственной зависимости является прием менее 2 таблеток анальгетиков не чаще 2 раз/нед. Если применение простых или комбинированных анальгетиков оказалось неэффективным, оправдано применение комбинированного препарата, в состав которого входит эрготамин (Номигрен), обладающий мощным сосудосуживающим действием, и другие активные вещества, потенцирующие эффект эрготамина.

Информированность пациента о сущности собственной трудности и способностях ее решения увеличивает его приверженность пациента исцелению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии. Сотрудниками кафедры нервных заболеваний ФППОВ 1–го МГМУ имени И.М.

Сеченова подготовлены особые брошюры, приятные пособия для помощи доктору в работе с пациентами. Не считая того, разработаны интернет–ресурсы для докторов и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно советовать клиентам с головной болью для самостоятельного ознакомления.

Уменьшается также внеклеточный отек мозга. Кроме того, эрготамин снижает возбудимость серотонинергических нейронов стволовых структур мозга, по этому повышается порог болевой чувствительности.

Установлено, что эрготамин обладает периферической α–адреноблокирующей способностью, что повышает его симпатолитические свойства.
Пропифеназон является нестероидным противовоспалительным препаратом с центральным анальгезирующим действием.

Основной механизм действия пропифеназона состоит в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к повышению порога болевой чувствительности рецепторов афферентных нервных волокон по отношению к соответствующим медиаторам (гистамин, субстанция Р, серотонин, брадикинин). Кроме того, необходимо подчеркнуть влияние пропифеназона на таламические центры болевой чувствительности, что приводит к блокированию проведения болевых импульсов к коре мозга.

В последние годы анальгезирующий эффект пропифеназона связывают с его стимулирующим влиянием на продукцию эндорфинов, также со способностью контролировать уровень серотонина и уменьшать выработку субстанции Р в нейронах.
Камилофин оказывает вазодилататорное действие на кровяные сосуды.

Благодаря своим фармакокинетическим свойствам, быстрому и краткосрочному воздействию, он устраняет начальный церебральный вазоспазм в продромальной фазе мигрени.
Меклоксамин является блокатором гистаминовых рецепторов и к тому же оказывает мягкое седативное и противорвотное воздействие.

Он влияет на метаболизм серотонина и гистамина, подавляя выделение этих соединений в ткань мозга, что препятствует повышению проницаемости кровеносных сосудов.
Приступ мигрени нередко сопровождается нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность.

Кофеин, входящий в состав препарата Номигрен, повышает всасывание эрготамина в тонком кишечнике, увеличивая при всем этом его биодоступность и лечебный эффект.
Таким макаром, активные субстанции Номигрена оказывают воздействие на различные звенья патогенеза мигрени.

Благодаря синергическому эффекту различных компонентов, содержащихся в препарате, суммарный эффект достигается при меньших дозах отдельных компонентов, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов.
Препараты триптанового ряда являются специфическими для лечения мигренозных приступов.

Триптаны подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию, и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, также сокращению расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство.
При наличие выраженной тошноты или рвоты целесообразно применение вспомогательных, противорвотных препаратов (метоклопромид, домперидон) в качестве дополнения как к специфической, так и неспецифической терапии.

У некоторых пациентов иногда удается добиться купирования всех проявлений мигрени при изолированном применении противорвотных средств.
Выбор лекарственного препарата для купирования приступа мигрени находится в зависимости от тяжести заболевания (стратифицированный подход терапии мигрени) [5,7].

Для оценки тяжести мигрени может быть использована шкала MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale) или HALT (модифицированная MIDAS).Пациентам с выраженной или умеренной интенсивностью мигрени и/или выраженной дезадаптацией целесообразным также является назначение триптанов [6].
Профилактика мигрени

Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности, предупреждение развития абузусной мигрени и улучшение качества жизни пациентов в целом.
Успех лечения почти во всем находится в зависимости от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень.

В текущее время имеется множество возможностей для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени, например специальные диеты с ограничением употребления продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, красное вино, цитрусы и т.д.), светозащитные очки, лампы дневного света с улучшенной цветопередачей, беруши, маски на глаза, специальные подушки для сна. Подтверждено увеличение эффективности эрготамина при композиции его с кофеином.

При всем этом происходит не просто суммирование, а потенцируется действие препаратов.
Одним из комбинированных противомигренозных препаратов, содержащих эрготамин, который не так давно появился на российском рынке, является Номигрен (компания «Bosnalijek d.d.»).

В состав препарата Номигрен входит эрготамина тартрат (0,75 мг), пропифеназон (200 мг), камилофина хлорид (25 мг), меклоксамина цитрат (20 мг) и кофеин (80 мг).
Зависимо от ответов на пять простых вопросов о потере времени из–за мигрени в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени.

Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности мигрени, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью [8].
Из фармакологических средств при редких приступах мигрени слабой или умеренной интенсивности, обычно, эффективны простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота), препараты из группы НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) или парацетамол.

Выбор препарата следует делать зависимо от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно–кишечных осложнений.
Существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие мигрени в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации.

В профилактике мигрени может помочь употребление препаратов, содержащих магний.
Для профилактики мигрени желательно использовать методы нефармакологического лечения, которые увеличивают устойчивость к переносимым приступам, активируют антиноцицептивные системы и улучшают состояние пациента в целом: биологическая обратная связь, акупунктура, постизометрическая релаксация; психотерапевтические методики, физиотерапия и массаж.В текущее время для профилактики мигрени используются следующие группы препаратов: β–блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов.

Для подбора оптимального препарата для профилактики мигрени важно проводить анализ коморбидности. При наличии у пациента кардиальной патологии (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), когда противопоказано назначение триптанов и препаратов эрготамина, β–блокаторы имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами.

Однако в ряде всевозможных случаев остается необходимость проведения лекарственного профилактического лечения мигрени. (Профилактическое лечение мигрени требует длительного применения лекарственных препаратов, что чревато развитием осложнений. В связи с этим вопрос о назначении фармакологического профилактического лечения должен быть тщательно взвешен).

Лекарственное профилактическое лечение рекомендуется в следующих случаях:
– мигрень значительно затрудняет повседневную деятельность, несмотря на купирование приступов;
– лечение приступов неэффективно, противопоказано или приводит к возникновению побочных эффектов;
– чрезмерный прием препаратов для купирования приступов;
– особые состояния, такие как гемиплегическая мигрень или риск развития стойкого неврологического дефекта;
– частая боль в голове (частота более 2 раз/нед.);
– готовность пациента длительное время принимать препараты для профилактического лечения [3].
Наличие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдром Рейно, депрессии, повышенной тревожности или панических атак, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов.

При сочетании мигрени со снижением порога судорожной готовности или эпилепсией оправданно назначение антиконвульсантов [4].
Длительность курсов профилактической терапии должна быть более 3 мес., нередко она составляет 4–6 мес.

Может быть, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического недостатка (а именно, дефицитность метаболизма монаминов мозга, в особенности серотонина), что обусловливает маленький порог мигрени.
Выделено несколько фаз в развитии и течении приступа мигрени.
1-ая фаза продромальных явлений может проявляться в виде колебания настроения, увеличения тревожности, раздражительности, плаксивости, понижения работоспособности, сонливости, зевоты, конфигурации аппетита.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: