Эталоны предоперационного исследования и лечения пациентов с осложненным хроническим панкреатитом

13-01-2014

Эталоны предоперационного исследования и лечения пациентов с осложненным хроническим панкреатитом
Приобретенный панкреатит (ХП) является одним из более трудно диагностируемых болезней. Dominguez–Munoz [3], имеют различную чувствительность и специфичность (табл.

1).
Проведение эластазного теста в предоперационном периоде выявило внешнесекреторную недостаточность ПЖ у 85% обследованных и послужило важным патогенетическим обоснованием для проведения ферментозаместительной терапии.

Предоперационная подготовка является важной составляющей комплексного лечения пациентов с осложненным ХП. Приоритетное направление предоперационной подготовки – создание функционального покоя ПЖ с использованием микросферических полиферментных препаратов.

Lembcke [2] диагноз ХП был отсрочен на 62 мес. от возникновения первых симптомов, при этом ранее всего он выставлялся лицам с приобретенным алкоголизмом и с псевдокистами. Просвет меж в первый раз появившимися симптомами и диагнозом был более длинноватым для неалкоголиков (81 мес.) и оказался на 8–9 мес. больше у нездоровых с кальцифицирующим по сопоставлению с некальцифицирующим ХП.

По сей день не разработаны эталоны диагностики предоперационного обследования пациентов с осложненным ХП. Совместно с тем дооперационная диагностика морфологических конфигураций поджелудочной железы (ПЖ), панкреатической протоковой системы, окружающих органов, выраженности воспалительного процесса играет решающее значение в определении стратегии исцеления, вида и объема хирургического вмешательства.

Диагностический поиск ориентирован на целенаправленное выявление осложнений ХП, сопутствующей патологии, особенной задачей, обусловленной онконастороженностью, является наибольшее исключение онкопатологии дуоденопанкреатобилиарного комплекса. В данном исследовании нами проанализированы результаты инструментальных и многофункциональных способов исследовательских работ, имеющих определяющее значение в выборе показаний к оперативному исцелению осложненного ХП, методе хирургической корректировки, индивидуализации схем предоперационной подготовки.

Завершали инструментальное обследование выполнением полипозиционной гастродуоденографии (рис. 12) для выявления хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), обусловленной сдавлением ДПК увеличенной головкой ПЖ.

При наличии у больных разгрузочных холецистостом (холангиостом), сформированных на этапах лечения, под УЗ–контролем выполняли чресфистульные холецистографии (холангиографии), холецистоскопии (холангиоскопии) (рис. 13).

Функциональные тесты оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ, согласно данным J.E. Согласно нашим данным, трансабдоминальное УЗИ органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса позволяет в маленький срок получить информацию о топографо–анатомических отношениях ПЖ и окружающих ее органов и тканей, при наличии патологического очага оценить его протяженность и глубину, выявить не только лишь повышение размеров головки ПЖ, да и стеноз (обтурацию) головного панкреатического протока (ГПП) и холедоха с протоковой гипертензией (престенотическая дилатация), детализировать этиологические особенности дуктального блока.

При выполнении УЗИ прицельно определяли: размеры головки ПЖ в разных плоскостях (В–Д, К–К); нрав конфигураций паренхимы (фиброз, панкреатолитиаз); наличие очаговых конфигураций в головке ПЖ и их локализацию (кисты, очаги фиброза, кальцинаты); поперечник ГПП на всем протяжении с определением уровня дуктального стеноза (блока); наличие вирсунголитиаза и локализацию конкрементов; поперечник холедоха в протяжении с определением уровня стеноза (блока). Посреди обстоятельств, выявленных при трансабдоминальном УЗИ и вызвавших стеноз ГПП на уровне головки ПЖ, нами были отмечены: полный и очаговый фиброз головки, кисты головки, вирсунго– и панкреатолитиаз или их сочетание (рис.

1–5).
При всем этом послеоперационная летальность посреди всех оперированных групп составила 0%. Комплекс стандартного клинико–инструментального обследования в дооперационном периоде и при предоперационной подготовке тщательно дискуссируется нами дальше.

Результаты исследования.Последующим шагом обследования делали ретроградную холецистопанкреатографию (РХПГ). Это исследование позволяет получить полную информацию о состоянии протоковой системы ПЖ – уровне обструкции ГПП, наличии камешков в протоковой системе, наличии и локализации кист и свищей, – обосновать целесообразность и выполнить в ряде всевозможных случаев эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ) для декомпрессии протоковой системы ПЖ и желчевыводящей системы в предоперационном периоде в целях профилактики послеоперационных осложнений.

В нашем материале РПХГ были выполнены в 80 случаях. Неудачи были связаны с невозможностью провести фибродуоденоскоп из–за сдавления луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) увеличенной головкой ПЖ (15 случаев), реже невозможностью катетеризировать большой дуоденальный сосочек (БДС) из–за резко выраженного папиллита (23 случаев) либо продленной стриктуры выходного отдела ГПП (5 случаев) или камня выходного отдела ГПП (18 случаев).

При РХПГ нами выявлены следующие причины протоковой гипертензии: патология БДС (рис. 6), фиброз головки (продленная стриктура), вирсунголитиаз (тени камней или дефекты наполнения) (рис. 7), также изменения по типу «цепи озер».

Следующим этапом обследования выполняли компьютерную томографию (КТ). Хотя, по нашим наблюдениям, томография и не играет ключевой роли в выявлении панкреатической протоковой гипертензии, но в то же время дает возможность детализировать изменения паренхимы ПЖ (рис.

8–11): локальное или диффузное изменение размеров, очаговые образования и их локализацию (кисты, очаги фиброза, кальцинаты), денситометрическую плотность, четкость и ровность контуров.
Цель работы: улучшить всеохватывающую клинико–морфофункциональную диагностику конфигураций дуоденопанкреатобилиарного комплекса у пациентов с осложненным ХП и на основании приобретенных данных индивидуализировать стратегию предоперационной подготовки.

Материал и способы. В нашей поликлинике было проведено 740 оперативных вмешательств по поводу осложненного ХП, из их малоинвазивных – 574, прямых операций на ПЖ – 117.

Выполнено 66 пилоросохраняющих панкреатодуоденальных резекций (ПС ПДР), 19 дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ), 32 медиальных резекций поджелудочной железы (МРПЖ) с билатеральным панкреатоэнтероанастомозом (ПЭА). Отрезок времени от возникновения первых симптомов заболевания до постановки диагноза ХП остается одним из более длинноватых в современной гастроэнтерологии.

В датском исследовании было продемонстрировано, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, этот просвет времени составляет 30 мес. [1]. В исследовании P.G.

Lankisch, B. В период обострения при выраженном болевом синдроме с целью его купирования назначался препарат Креон® за 30 мин. перед едой по 25 тыс. Ед., а далее с целью коррекции внешнесекреторной недостаточности во время приема пищи по 25–40 тыс. Ед. (зависимо от степени выраженности внешнесекреторной недостаточности) 4–5 раз/сут. на весь предоперационный период.
При оценке клинической симптоматики на фоне предоперационной подготовки было установлено достоверное уменьшение проявлений болевого и диспепсического синдромов по следующим параметрам: боли в эпигастральной области, правом подреберье, опоясывающего характера, постоянной интенсивности, рвота, отрыжка, вздутие живота (p

Читайте также: