Страховая компания способна защитить от произвола врачей

22-04-2013

Страховая компания способна защитить от произвола врачей
Кто защитит права пациентов? Куда сетовать на произвол и вымогательство докторов?

Начальник управления организации неотклонимого мед страхования Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук провела «жаркую линию» в редакции «РГ» и ответила на вопросы читателей.
Письмо из Владивостока.

В одной из районных дамских консультаций ввели правило: запись к докторам по хоть какому поводу только по пятницам. Дамам приходится приходить в 4-5 утра, стоять несколько часов на морозе, чтоб достать священный талончик. Куда им сетовать?

Светлана Кравчук: Это, естественно, бесчинство. Если они качественно проводят контроль объемов и экспертизу медицинской помощи, своевременно обеспечивают застрахованных лиц полисами, внедряют новые формы работы с застрахованными лицами, не оплачивают некачественные услуги, то часть средств по нормативам, установленным законодательством, направляется страховой организацией на формирование собственных средств, остальные возвращаются в территориальный фонд на реализацию территориальной программы ОМС.

Если фонд увидит, что экспертиза проведена недобросовестно, то применит к страховой компании санкции.
Нет ли опасений, что в связи с экономической ситуацией соотношение «платно — бесплатно» будет увеличиваться в сторону платных услуг?

Светлана Кравчук: Я предполагаю другое развитие событий. Платная помощь будет увеличиваться за счет новых технологий, частных клиник, которые могут создавать более комфортные условия.

Я прочла, что исследования на оборудовании, которого нет в поликлинике, должны проходить безвозмездно.
Светлана Кравчук: Полностью верно.

Вы должны были взять направление на данное исследование и рекомендацию доктора, в каких медорганизациях в системе ОМС его можно пройти. Вы могли проконсультироваться со собственной страховой организацией, в каком учреждении сможете получить услугу по полису ОМС.

Пишет пенсионер, инвалид из Магаданской области. Лечащий доктор произнес ему, что не может конкретизировать диагноз, необходимы дополнительные исследования, сделать которые можно исключительно в Москве либо Петербурге. И пациент должен за собственный счет туда ехать.

Это легитимно?
Светлана Кравчук: Если пациенту требуется сверхтехнологичная медпомощь, его должны выслать на обследование и исцеление за счет федерального бюджета в границах квоты, установленной для субъекта Русской Федерации.

Если же исцеление заболевания предвидено программкой ОМС, то по направлению лечащего доктора человек может поехать туда, где ему могут провести нужные исследования за счет средств ОМС. Но проезд ОМС не оплачивает.

Но билет из Магадана в Москву и назад стоит порядка 50 тыщ рублей.Также человек может обратиться в свою страховую компанию. Она должна будет урегулировать этот вопрос со всеми сторонами.

Узнать, какого рода исследования необходимы, уточнить, кто их может провести в системе ОМС, посодействовать связаться с таковой клиникой и условиться, скажем, что забор анализов будет осуществлен на месте и переправлен им на исследование.
Татьяна: У моего папы захворало ухо, и доктор выслал его на обследование в личную больницу, где он заплатил 600 рублей.

Боюсь, пенсионеру это будет не по кармашку.
Светлана Кравчук: За компанию медпомощи на местах у нас отвечают региональные власти.

Если человек нуждается в соцзащите и медпомощи, которую не могут оказать в регионе, они предугадывают подобные ситуации в собственной нормативной базе и средства в бюджете.
Есть доплаты за разрывной нрав работы медработникам, которые обязаны работать днем, когда население может попасть к ним до работы и вечерком после рабочего денька.

Нормативная база для обеспечения доступности сотворена. В ряде учреждений установлены терминалы для самозаписи пациентов.

Если работа женской консультации организована плохо, необходимо сетовать — главному доктору медучреждения, в муниципалитет, если учреждение городское, либо в свою страховую мед компанию.
По правилам, если само медучреждение не может оказать помощь, то оно заключает договоры с другими организациями, где это в состоянии сделать не за счет пациентов, а за счет средств, предусмотренных по тарифу на оплату мед помощи.

В системе ОМС средства медучреждению перечисляются за медпомощь по болезни. За исцеление вашего папы больница получила средства в полном объеме и должна была часть суммы заплатить той организации, которая выполнила обследование.

Роберт Иванович К., Саратов: Я врач-хирург с 55-летним стажем работы, имею инвалидность по ревматоидному полиартриту, теряю зрение. Последний год я сам покупаю продукт, который мне улучшил состояние жизни.

Три раза я подавал документы в наше министерство здравоохранения с просьбой обеспечить этим лекарством. Но сначала года мне сказали, что на город пришел продукт лишь на 4 человек и все уже распределено. Как решить делему?

Лечущее средство стоит 4 тыщи рублей. Пенсия — 10 тыщ.
Светлана Кравчук: Обратитесь в свою страховую мед компанию, чтоб они решили этот вопрос. Вопрос дальнейшего лекарственного обеспечения и организации медицинской помощи заявителя взят под контроль.

С 2015 года в систему ОМС будет включена высокотехнологичная помощь, а значит, она будет более доступной и, конечно, бесплатной. Произойдет увеличение доходности системы ОМС.

Увеличение платежей за неработающее население, уже выросшие взносы за работающих позволят с течением времени повысить качество медобслуживания.
Пару лет назад в Ростове, а затем в качестве эксперимента в ряде других субъектов мы стали предлагать страховым компаниям вводить их представителей в медорганизации.

Региональная ассоциация страховщиков выделяет специалиста, он работает в медучреждении как представитель сообщества. И когда человек приходит в приемный покой, а ему говорят: «сходите купите капельницу, бинты, шприцы», он тут же заходит к представителю страховщиков и спрашивает: «Я должен купить?» И если ему отвечают — не должен, а главный врач говорит, что у него нет бюджета, включаются страховые механизмы, и проблемы разрешаются.

В перспективе такую практику хотелось бы распространить по стране.
Существует норма нагрузки на врача, нормативы оказания медпомощи. Не может врач на оборудовании сделать исследований больше, чем оно способно выполнить в рабочее время.

И если в отчете больше — это повод для проверки, что мы и сделаем.
У страховых компаний есть материальный стимул лучше работать?

Светлана Кравчук: Для них разработана система стимулов и наказаний.Если по результатам контроля есть основания предполагать, что медорганизация осуществила неправильные действия по отношению к пациенту, страховая компания выходит на проверку. Может провести и экспертизу качества оказания помощи.

Она сейчас — адвокат пациента.
Есть письменный вопрос: «Работаю в Москве в городской поликлинике. Администрация заставляет нас приписывать несуществующие посещения и неоказанные услуги. Например, пришло 10 пациентов — мы пишем 30. Нам говорят, что иначе не выживем».

Куда смотрят страховые компании?
Светлана Кравчук: Это безобразие, и мы, конечно, будем разбираться.Какие инструменты есть у страховой компании для защиты прав пациентов?

Светлана Кравчук: Создан институт специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, условий предоставления медицинской помощи, экспертов качества медицинской помощи. Например, страховые организации в прошлом году наложили на больницы и поликлиники около 18 миллиардов рублей санкций.

Это реальные средства, которые были выставлены медучреждениям за медицинскую помощь, оказанную с дефектом. Кроме того, страховая компания в случае жалоб вправе уменьшить оплату и предъявить к возмещению медучреждением деньги, которые пациенты заплатили за услуги, которые должны быть оказаны бесплатно, и медицинская организация возвращает их пациентам.

По законодательству мед помощь должна быть доступной. Больницы должны работать с 8 до 20 часов. В их должна быть организована возможность для населения записаться на прием к доктору хоть каким легкодоступным методом. Это не в ее компетенции.

Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, — ее поле деятельности. Она оплачивает счета больниц и поликлиник, контролирует оказание медпомощи, обеспечивает защиту прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи.
цифра

18 млрд рублей составили в 2011 году санкции за плохую медпомощь
сделано!
Пока материал готовился к печати, фонд ОМС разобрался в ситуации, на которую пожаловался из Саратова Роберт Иванович К. Выяснилось, что он действительно имеет право на льготное лекарственное обеспечение в соответствии с федеральным законом о государственной социальной помощи.

По роду заболевания рекомендованный ему препарат входит в стандарт лечения. В текущее время препарат закуплен и будет направлен на его имя в аптечную организацию. Приложите вашу переписку с минздравом области.

Параллельно вы сможете обратиться в территориальный фонд ОМС. Мы со собственной стороны тоже попытаемся разобраться.
Страховщик может решить всякую делему?

Светлана Кравчук: Если, к примеру, для вас некачественно оказали мед помощь в психиатрической либо наркологической поликлинике, которая не входит в систему ОМС, страховая компания не сможет урегулировать данный вопрос.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: