Тимомегалия и синдром Платтера

23-08-2012

Л.Г.При специальном опросе 72 пациентов в возрасте 10–24 лет с синдромом Платтера у 46% из них было отмечено негативное отношение к физическим нагрузкам, особенно к бегу на длинные дистанции и езде на велосипеде. Подростки и лица молодого возраста, способные передать ощущения, появлявшиеся при физической нагрузке, отмечали на ее фоне чувство слабости, ощущение нехватки воздуха.

Посреди XIX в. доктор Венского института Карл Рокитанский высказал предположение об инкреторной функции вилочковой железы. Данная концепция была положена в базу представлений о тимико-лимфатическом статусе [1, 2] как прирожденной особенности конституции, предрасполагающей к неожиданной погибели от малозначительных обстоятельств.

В симптомокомплекс тимико-лимфатического статуса врубались первичная гиперфункция вилочковой железы, гипоплазия надпочечников, сердца и аорты [1–5]. С сих пор предпосылкой тимической погибели стали считать острую надпочечниковую дефицитность [3, 4].

Но отсутствие соответствующих для тимико-лимфатического состояния признаков в почти всех случаях при таковой погибели, в том числе и симптомов надпочечниковой дефицитности, позволило поставить под колебание и данную концепцию.
Сначала 1960-х гг. было подтверждено, что тимус является центральным органом иммунной системы.

С сих пор вилочковая железа рассматривается в качестве железы внутренней секреции, действие гормонов которой ориентировано на дифференцировку тимических лимфоцитов.
Открытие основной функции вилочковой железы — продукции Т-лимфоцитов и регуляции иммунитета, также принадлежность ее к системе эндокринных желез позволяют рассматривать данный орган как коммутатор иммунной и эндокринной систем.

В серии работ российских исследователей последних 20 лет доказывается, что детки с большой вилочковой железой относятся к числу иммунодефицитных лиц.
В 1970 г. проф. Т.Е.

Ивановской [6] для обозначения увеличенной вилочковой железы заместо вышеуказанных определений был предложен термин «тимомегалия». Под тимомегалией русские морфологи понимают повышение объема и массы тимуса выше предельных возрастных значений с сохранением обычной гистоархитектоники органа.

Начиная с 1970 г., этот термин стал обширно употребляться как морфологами, так и клиницистами.
Но проведенные исследования проявили, что тимомегалия является только одним из симптомов того состояния, которое существует у деток, имеющих увеличенную вилочковую железу [7].

В связи с отсутствием другого термина, отражающего суть состояния, которое имеет место у малышей с увеличенной вилочковой железой (соответственной тимомегалии в осознании патологоанатомов), предлагаем именовать его синдромом Платтера.
Термином «синдром Платтера» следует обозначать состояние, при котором клинические и параклинические способы обследования позволяют выявить у деток и подростков ряд специфичных конфигураций организма, сочетающихся с первичной продолжительно сохраняющейся тимомегалией.

Клиническое осознание тимомегалии при синдроме Платтера отражает морфологическое состояние вилочковой железы, при котором масса и объем тимуса превосходят предельные возрастные значения при сохранении обычной гистоархитектоники органа.
Мы склонны считать, что синдром вегето-висцеральных дисфункций у детей с синдромом Платтера встречается значительно чаще, чем у указанных 12,5% пациентов.

На существование гиподиагностики синдрома вегето-висцеральных дисфункций могут указывать выявленные нами фенотипические особенности детей, в том числе очень хороший (скорее избыточный) аппетит, склонность к задержке жидкости, вроде бы немотивированный субфебрилитет.
Наши наблюдения показали, что у большинства детей с якобы немотивированным субфебрилитетом последний хорошо контролировался мочегонными средствами, что явно указывает на связь этого симптома с ликворной гипертензией, в том числе с повышением давления в области третьего желудочка мозга — месте локализации центра терморегуляции.

У детей с синдромом Платтера обращал на себя внимание и синдром мышечной гипотонии, который у ряда пациентов был настолько сильно выражен, что специалисты высказывали предположение о наличии у них болезни Верднига–Гоффманна или миелодисплазии.
Методом клинико-морфологических сопоставлений нами были разработаны коэффициенты пересчета линейных характеристик тимуса в более обычные для клиницистов формы (объема и массы органа).

Округлые величины обозначенных коэффициентов, по нашим данным, равны 0,7 (для массы) и 0,5 (для объема). Таким макаром, величины массы и объема тимуса при ультразвуковом сканировании рассчитываются последующим образом:
М = 0,7 в a в b в c;

V = 0,5 в a в b в c,
где a, b, c — линейные характеристики тимуса (ширина, длина, передне-задний размер, выраженные в см); 0,7 и 0,5 коэффициенты пересчета линейных характеристик на массу и объем органа соответственно [10].Таким макаром, частое выявление у детей с синдромом Платтера внутренней гидроцефалии, изолированного синдрома вегето-висцеральных дисфункций, наличие вегетативных нарушений указывает на возможность нарушения функции диэнцефальной области. Изменения со стороны скелетной мускулатуры трактовать сложнее.

Однако если учесть, что средний мозг, примыкающий к области сильвиева водопровода, контролирует регуляцию мышечного тонуса и сигналы к мышцам поступают через ретикулярную формацию по двум ретикулоспинальным путям [11], то это нарушение может быть рассмотрено с позиции существования у данного контингента детей внутренней гидроцефалии и расстройства ликвородинамики, поскольку гипоталамус, таламус и ретикулярная формация являются звеньями единой суперфункциональной системы, корригирующей гомеостатические программы наиболее сложных вегетативных, эндокринных, трофических и психических функций [12].
У 9% пациентов школьного возраста с синдромом Платтера зарегистрированы заболевания нейроэндокринной и эндокринной системы (диэнцефальный синдром, несахарный диабет, транзиторный несахарный диабет, транзиторный гипопаратиреоз, инсулинозависимый сахарный диабет, поликистоз яичников, эутиреоидная струма, диффузный токсический зоб, субкомпенсированный гипокортицизм).

Наличие увеличенных значений КТТИ и ВКИ подтверждает данный диагноз. Рентгенологический способ, но, информативен только для деток грудного и ранешнего возраста, так как у малышей в возрасте старше 3 лет, обычно, тимус размещается за тенью сосудистого пучка и сердца.

В табл. 1 приведены значения КТТИ и ВКИ у малышей первых 3 лет жизни при различных степенях роста тимуса.
Таблица 1. Обычные значения массы и объема тимуса у малышей в возрасте 1–24 мес (по данным ультразвукового сканирования)

На основании анализа более 5000 рентгенограмм, выполненных у деток грудного возраста при подозрении на пневмонию, диагноз которой рентгенологически не был доказан, тимомегалия нами была выявлена у 35% пациентов 1 — 3 мес, у 15% деток в возрасте 3–6 мес, у 8% — в возрасте 7–15 мес, у 2% — в возрасте 16 — 36 мес, а в популяции малышей старше 3 лет частота выявления тимомегалии не превосходила 0,5% [8].
Наблюдение за одними и теми же детками в протяжении долгого отрезка времени позволило нам прийти к выводу, что тимомегалия в детском возрасте может быть как транзиторной, так и стойкой.

В 1993 г. нами вместе с О.В целях диагностики тимомегалии на рентгенограммах грудной клеточки в прямой проекции мы применяли кардио-тимико-торакальный индекс (КТТИ) по J. Gewolb [8] и вазокардиальный индекс (ВКИ) [7]. Оба индекса определяются на стандартных рентгенограммах грудной клеточки в прямой проекции.

Для практических целей массу и объем вилочковой железы довольно определять потому что это обозначено выше: без вычисления объема и массы отдельных толикой.
Способом центильного рассредотачивания нами были определены обычные значения массы и объема тимуса для малышей в возрасте 1–24 мес (табл.

2). При превышении массы и объема тимуса выше верхних предельных значений нормы состояние малыша следует расценивать как тимомегалию.

Таблица 2. Значения кардио-тимико-торакального и вазокардиального индексов у деток первых 3-х лет жизни при различных степенях роста тимуса (по данным рентгенографии)
Ультразвуковая диагностика

УЗИ тимуса в нашей стране в первый раз было проведено у новорожденных малышей С. М. Воеводиным [9]. В. Зайратьянцем была предложена систематизация тимомегалии в детском возрасте на базе клинико-морфологических данных.

Несколько модифицированный вариант обозначенной систематизации приведен в табл. 3 (см. рубрику «Под стекло»). Более частым вариантом тимомегалии в детском возрасте является синдром Платтера.

Анализ родословных дозволил выявить у родственников первой и 2-ой полосы родства малышей с синдромом Платтера высшую частоту встречаемости злокачественных новообразований, аутоиммунных болезней и болезней системы эндокринных органов.
Так, злокачественные новообразования встречаются в каждой третьей семье, где есть детки с синдромом Платтера, с таковой же частотой в этих семьях регистрируются эндокринные заболевания (в большей степени сладкий диабет и заболевания щитовидной железы).

В семьях деток с синдромом Платтера статистически почаще, чем в семьях деток из подборки общей популяции, всераспространены аутоиммунные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани) и туберкулез.
Кроме этого, многие предки малышей с обозначенным синдромом в дошкольном и младшем школьном возрасте относились к группе нередко болеющих, т. е. к группе малышей имевших завышенную склонность к острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ).

Нрав перечисленных болезней (склонность к вирусным, аутоиммунным, онкологическим болезням, туберкулезу) может указывать на существование у близких родственников деток с синдромом Платтера недостаточной активности клеточного звена иммунной системы, так как, согласно современным мнениям, все перечисленные заболевания находятся под контролем Т-клеточного иммунитета, создаваемого вилочковой железой.
При всем этом не совершенно ясно, чем разъясняется высочайшая отягощенность родственников деток с синдромом Платтера заболеваниями системы эндокринных органов.

Но не стоит забывать о том, что эндокринные заболевания (в том числе сладкий диабет, диффузный токсический зоб, гипотиреоз) могут иметь аутоиммунный генез.
В таком случае у близких родственников малышей с синдромом Платтера отчетливо просматривается тенденция к заболеваниям, связанным с иммунными механизмами клеточного типа, контролирующимися вилочковой железой.

Это позволяет предполагать возможность передачи детям, у каких развился синдром Платтера, какого-то дефекта Т-звена иммунной системы.
Антенатальный период у большинства детей с синдромом Платтера осложняется хронической гипоксией, обусловленной острыми инфекционными заболеваниями или обострением хронических экстрагенитальных заболеваний матерей, наличием у них сосудистой дистонии, анемии, гестозов.

В дальнейшем 8% детей данной группы до 2-летнего возраста продолжали пользоваться только этими 10–12 словами.
В возрасте 4,5–6 лет 25% детей этой группы страдали дислалией, требующей проведения корригирующих логопедических занятий в условиях детской поликлиники или в условиях специализированного детского сада.

У отдельных пациентов нарушение, связанное с произношением звуков, сохранялось и в подростковом возрасте.
Состояние здоровья детей с синдромом Платтера

Здесь рассматриваются только те заболевания и патологические состояния, которые достоверно чаще встречались у детей с указанным синдромом, по сравнению с детьми из общей популяции.Дети этой группы имеют вроде бы увеличенные поперечные размеры тела: широкое лицо, широкая грудная клетка, широкие плечи, широкие ладони и стопы, относительно короткие и широкие пальцы. Около 3/4 детей-европеоидов этой подгруппы имеют нежную, но несколько утолщенную, слабопигментированную белую кожу, для которой характерно быстрое развитие ожога после инсоляции, светлую окраску волос и глаз, слабое развитие мускулатуры, сниженную физическую активность.

Дети данной подгруппы отличаются хорошим (и даже избыточным) аппетитом и высокими темпами роста. В дошкольном и младшем школьном возрасте у них отмечаются хорошее развитие подкожного жирового слоя, слабое развитие мускулатуры, снижение общего тонуса и тургора тканей, также физической активности, замедленная реакция на внешние раздражители, замедленное образование новых условных рефлексов, ослабление процессов внутреннего торможения с преобладанием реакций внешнего торможения.

Клиническая характеристика детей с синдромом Платтера включает характеристику системы лимфоидных органов, которая, согласно мнению большинства исследователей, отличается генерализованной гиперплазией системы лимфоидных органов: лимфатических узлов, лимфатических фолликулов корня языка, задней поверхности глотки, поверхности надгортанника, гипертрофией небных и глоточной миндалин.
Наши наблюдения, однако, показали, что состояние периферических лимфоидных органов находится в зависимости от воздействия антигенного стимула — при отсутствии такого воздействия генерализованная гиперплазия периферического лимфоидного аппарата не развивается [7].

К числу особенностей физического развития детей грудного и раннего возраста относятся: высокие темпы увеличения длины тела, слабое развитие скелетной мускулатуры, несвоевременность и неправильный порядок прорезывания молочных зубов, относительно позднее начало самостоятельной ходьбы.
В эмоциональной сфере в первые 2–3 мес жизни уделяет свое внимание менее выраженный комплекс оживления (за счет снижения двигательной активности).

Начало становления речи у детей с синдромом Платтера не отличалось от такового у детей соответствующего возраста в популяции в целом: гуление, слоги и первые слова у них появлялись своевременно.
К возрасту 10–11 мес они начинали произносить первые одно- и двусложные слова, к 1 году количество активно произносимых слов достигало 10–12.Осложненное течение интранатального периода отмечается более чем у 2/3 детей с синдромом Платтера.

Наиболее частыми осложнениями этого периода явились стремительные или затяжные роды, приведшие к наложению щипцов или экстренному кесареву сечению.
Группа детей с указанным синдромом по фенотипу гетерогенна.

90% детей имеют мягкие округлые формы тела, некоторую пастозность тканей, относительно крупные черты уплощенного лица, прямой тип лба, широкоовальные глаза, относительно короткий нос с низким переносьем, средней величины или толстые губы, слабый изгиб профиля, короткую шею.
Включение в комплекс обследования электрофизиологических методов, компьютерной и ядерно-магнитно-резонансной томографии привело к существенному увеличению частоты выявления гипертензионно-гидроцефального синдрома (выявлен у 90%).

Указанный синдром у 2/3 детей сочетался с синдромами фебрильных судорог и вегетативно-висцеральных дисфункций, однако последние два синдрома у части детей встречались и изолированно.
Изолированный синдром вегетативно-висцеральных дисфункций характеризовался крайне выраженным полиморфизмом проявлений: нарушение терморегуляции, дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта, пароксизмальное повышение кровяного давления и другие расстройства.

При анализе структуры выявленных заболеваний наибольшую по численности группу составили аномалии развития (выявлены у 80% наблюдавшихся пациентов) — пороки развития, множественные стигмы дизэмбриогенеза, биохимические дефекты.
Пороки развития чаще проявлялись гипоплазией органов и тканей: широкие отверстия паховых каналов и пупочного кольца, септальные дефекты в сердце, гипоплазия аорты, сердца, легких, почек, щитовидной железы и др.

Вторая группа заболеваний была представлена патологическими состояниями нервной системы. Вместе с заболеваниями нервной системы, обусловленными биохимическими дефектами (синдром Менкеса; ганглиозидоз Gm1; фенилкетонурия; галактоземия), обращали на себя внимание такие синдромы, как гипертензионно-гидроцефальный (у 49%), фебрильных судорог (у 20%), мышечной гипотонии (у 18%) и вегетативно-висцеральной дисфункции (у 12,5%).

Диагностика тимомегалии в медицинской практике
Приблизительная диагностика тимомегалии может быть проведена при помощи беспристрастного исследования: осмотра, пальпации, перкуссии.

Но оценка результатов почти во всем лична и находится в зависимости от опыта исследователя [7].
Из инструментальных способов, позволяющих беспристрастно выявить тимомегалию, употребляются рентгенодиагностика и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Рентгенодиагностика

Методологической основой рентгенодиагностики увеличенного тимуса является последующее положение: в норме у деток хоть какого возраста на стандартных рентгенограммах грудной клеточки в прямой проекции тень тимуса не должна выходить за границы тени сосудистого пучка и сердца.
КТТИ — это личное от деления ширины сосудистого пучка на уровне бифуркации трахеи (точка carina) на ширину грудной клеточки на уровне купола диафрагмы.

ВКИ — это личное от деления ширины сосудистого пучка на уровне бифуркации трахеи (точка carina) на наивысшую ширину тени сердца. Наибольшая ширина тени сердца определяется как сумма 2-ух перпендикулярных отрезков, опущенных на вертикальную линию (проведенную через середину позвоночного столба) из очень удаленных от нее точек сердца слева и справа (рис.

1).
Набросок 1. Схема вычисления кардио-тимико-торакального и вазокардиального индексов
Выявление в средостении соответствующей округлой, треугольной либо лентовидной тени с прямым, волнообразным либо неровным контуром, расположенной с одной либо обеих сторон сосудистого пучка, искажающей линию «сердечной талии» слева и/либо вазокардиальный угол справа, позволяет сделать заключение о существовании у пациента тимомегалии.

У детей с синдромом Платтера, отмечается тенденция к высоким показателям роста и слабой пигментации кожи, что может также указывать на дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы. Кроме того, у этих детей существует ряд симптомов, которые мы назвали торакальными и к числу которых относится синдром сдавления средостения.

Этот синдром мы наблюдали только у детей первых 2–2,5 мес жизни при значительном увеличении тимуса.
Все исследователи, занимавшиеся изучением особенностей лиц со стойкой тимомегалией (а основную группу в них, без всякого сомнения, составляют дети с синдромом Платтера), обращали внимание на их пониженную физическую активность.

Кузьменко, доктор мед наук, доктор РУДН, Москва
История относительно насыщенного исследования вилочковой железы (glandula thymus, thymus) насчитывает около 400 лет.

Начало его относится к 1614 г., когда доктор Базельского института Феликс Платтер обрисовал происшедшую у него на очах неожиданную погибель 5-месячного малыша, при вскрытии трупа которого не было найдено никаких обстоятельств, способных разъяснить погибель, не считая очень огромного тимуса. Погибель этого малыша тогда в первый раз связали с не малым тимусом, назвав данное состояние тимическим удушьем — asthma thymicum.
Когда у 30 подростков с синдромом Платтера, не имевших органических заболеваний сердца, было проведено эхокардиографическое исследование сердца на аппарате 128 х Р — ACUSON (США) с определением массы миокарда левого желудочка сердца, у 27 из них индексированная (относительно массы тела) масса миокарда левого желудочка сердца оказалась достоверно меньше (р

Читайте также: