Способности современных мазей в лечении гнойных ран, пролежней, трофических язв

06-12-2013

Л.А.Все мази на ПЭО-основе отличаются от традиционных препаратов сначала многонаправленностью действия: осмотический эффект продолжается до 18 часов, что позволяет делать перевязки только один раз в сутки, в то время как при использовании 10% хлорида натрия повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, т.к. этому сроку повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет свою осмотическую способность.
Вторым преимуществом мазей на полиэтиленоксидной основе является их широкий спектр антимикробной активности.

Причем эта эффективность в силу однотипности мазевой основы практически равноценна для всех мазей. Л.А. Блатун (Институт хирургии им.

А.В.Различие в их осмотической активности позволяет использовать их ступенчато — сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), а затем стрептонитол.
II фаза раневого процесса

После очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации наступает II фаза раневого процесса. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью раневую поверхность.

Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит.Неправомерность использования устаревших препаратов подтверждается несколькими факторами. Перечисленные выше препараты для местного исцеления ран не владеют нужной антимикробной активностью, не обеспечивают обезболивающего, осмотического, противоотечного эффекта.

Как демонстрируют бессчетные исследования, поменялась структура возбудителей гнойных осложнений ран. Вместе с классическими грамположительными и грамотрицательными аэробными микробами значимая толика приходится на анаэробные мельчайшие организмы, грибы.

Так, к примеру, смеси фурациллина, риванола, 3% борной кислоты фактически на сто процентов утратили свою антимикробную активность по отношению к главным возбудителям хирургической инфекции. Чувствительность госпитальных штаммов S.aureus, E.coli, B.coli к антисептикам, мазям на жировой базе не превосходит 1—5%.

Формирование стойкости микробов к обширно применяемым в клиниках старенькым продуктам диктует необходимость внедрения новых групп фармацевтических средств с широким диапазоном активности не только лишь в отношении аэробного, да и анаэробного компонента, также строго соответственных фазе раневого процесса.
Ассоциация аэробов и анаэробов в гнойных посттравматических ранах, пролежнях, у нездоровых с “диабетической стопой” добивается 98,8%.

От 80 до 100% выделяемых штаммов нечувствительны к пенициллину, цефалотину, цефазолину, тетрациклину, канамицину, гентамицину. Процесс формирования резистентности микробов в одинаковой мере распространяется не только лишь на группу лекарств, да и на классические антисептики, старенькые мази на ланолин-вазелиновой базе.Стрептонитол и нитацид обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и в отношении грамотрицательной микрофлоры (84,2—88,5%).

Обращает на себя внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р. aeruginosa (86,3—91,1%). Оба препарата показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88—89%).

Раны, покрытые грануляциями, фактически не владеют поглощающей способностью.
В связи с этим в I фазе раневого процесса все целительные препараты должны владеть высочайшей осмотической активностью, чтоб обеспечить насыщенный отток эксудата из глубины раны в повязку, бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и расплавление некротических тканей и эвакуацию раневого содержимого.

Во II фазе раневого процесса вместе с угнетением остающихся в маленьком количестве бактерий либо вновь показавшихся госпитальных штаммов вследствие нарушения ассептики и антисептики в момент перевязок, продукт должен обеспечивать рациональные условия для роста грануляций. Опыт 90-х годов позволяет сделать некие обобщения из практики использования новых групп препаратов для местного исцеления гнойных ран мягеньких тканей.

Следует отметить, что настоящая хирургическая обработка должна быть неотклонимым компонентом исцеления раны. Рана должна быть закрыта в может быть недлинные сроки. Это позволяет уменьшить сроки исцеления и получить неплохой многофункциональный итог.

Но нередки случаи, когда преждевременное оперативное закрытие раны нереально без шага медикаментозного исцеления раны с учетом фазы раневого процесса. В схожих ситуациях важен подбор многокомпонентного продукта, высокоактивного в отношении основного возбудителя (как аэробного, так и анаэробного компонента гнойного процесса), владеющего активным некролитическим действием, долговременной осмотической активностью либо, напротив, качествами, направленными на предупреждение высыхания раневой поверхности, на стимуляцию роста грануляций, содействующими формированию эпителия.

В то же время обычно применяемые старенькые препараты для местного медикаментозного исцеления в классическом его выполнении без учета фазы раневого процесса, видового состава вегетирующей в ране микрофлоры имеют ряд недочетов.
Во-1-х, многие старенькые фармацевтические средства, наносимые на повязку в виде смесей (гипертонический раствор хлорида натрия, мочевины, фурациллина, диоксидина), через 2-3 часа высыхают, инактивируются раневым экссудатом.

Вот поэтому местное применение смесей разных антимикробных препаратов и ферментов малоэффективно. Для предотвращения высыхания повязки обширно используются мази, содержащие разные лекарства либо антисептики, обычно приготовленные на жировой ланолин-вазелиновой базе.

При создании препаратов, созданных для лечения гнойных ран, в большинстве случаев используется полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1 500 (ПЭО 500).
В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный эксудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1 500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны.

Более мелкие молекулы ПЭГ-400 способны проникать в глубь тканей. В данной статье представляем краткую характеристику только некоторых мазей, показавших высокую клиническую значимость при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

I фаза раневого процесса
Мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические.

В последние годы в клиническую практику для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса внедрены новые мази на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1 500).
Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами.

В силу слабенькой диффузии препаратов из жировой базы концентрация антимикробного компонента в тканях раны мала, не добивается уровня малой подавляющей концентрации (МПК), нужной для угнетения патогенной флоры.
2-ой недочет исцеления под повязкой с внедрением обычных препаратов состоит в том, что большая часть из их владеют однонаправленностью деяния: только осмотическим (гипертонические растворы, однокомпонентные сорбенты), только антибактериальным (антибиотики, антисептики) или, в главном, некролитическим (ферменты).

Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия. В текущее время создан ряд принципиально новых по механизму действия на раневой процесс лекарственных препаратов, соответствующих не только лишь определенной фазе раневого процесса, да и виду основного возбудителя инфекции, как аэробного, так и анаэробного.

Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы, — это принципиальное отличие от действия мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и лишь на поверхности раны.
В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты: левомицетин (левосин, левомеколь); диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин); йод с поливинил-пирролидоном (1% йодопироновая мазь, йодметриксид); метронидазол + левомицетин (метрокаин); нитазол (стрептонитол, нитацид); фурациллин (фурагель); хинифурил (0,5% мазь хинифурила); мафенид ацетат (10% мазь мафенида ацетата).

Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин с целью обезболивающего эффекта мази и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью с целью стимуляции процессов клеточной регенерации.
Блатун, доктор, старший научный сотрудник

Отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Раз в год в стране регится более 12 млн нездоровых с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних конечностей, что очень нередко приводит к развитию гнойных процессов. О способностях современных мазей в лечении гнойных ран, пролежней и трофических язв ведает проф.

Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86—97,3%, Е. coil –71—97%, Р.aeruginosa — 64—90,8%, Proteus spp.— 76—100%.
Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, а именно синегнойной палочки, широко применяется 10% мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.

Несмотря на интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания резистентности госпитальных штаммов.
Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400, в качестве основы, позволила снизить осмотическую активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную ткань.

Мазь стрептонитол содержит в своем составе антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических повреждений. Препарат показан для лечения во II фазе воспаления ранее инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой при наличии ярких сочных грануляций.

Заключение
Таким макаром, в текущее время в клиническую практику для лечения гнойных процессов любой локализации и генеза внедрены новые препараты для местного лечения раневой инфекции с учетом стадии раневого процесса и видового состава микрофлоры ран.

Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S. aureus и менее активен (79%) при Р. aeruginosa. Maзь хинифурила одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (87-88%).Оба препарата показывают хорошую переносимость даже в случаях длительного использования их при лечении трофических язв.

Использование сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во II фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.
Клиническая эффективность 1% йодопироновой мази, многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена), в качестве лечебного средства составляет 92,6—93,4%.В текущее время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази повидон-йод (“Зорка фарма”, Югославия) и бетадин (“Эгис”, Венгрия), хотя отечественный аналог был разработан более десяти лет тому назад.

Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе снижается ниже критического уровня к 3—5 суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4 суткам, начало эпителизации — к 5 суткам.

Бактериологическая активность этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8—92,6%) в отношении всех основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые — в 2,3% случаев.

Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у ослабленных больных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.
Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, а при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев исключительно в конце 2-3 недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов.

Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции вместе с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы, как клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки.

Препарат оказывает противовоспалительное действие.
На основе нитазола были созданы две многокомпонентные мази — стрептонитол и нитацид.

Антимикробная активность стрептонитола и нитацида значительно превосходит таковую зарубежного препарата клион (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола значительно ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в ее состав вазелинового масла с водой.

Нет и не будет продукта, применимого для исцеления ран вне зависимости от фазы раневого процесса!
Раневой процесс представляет непростой комплекс реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждение тканей.

Течение раневого процесса условно можно поделить на три главные фазы:
I — фаза воспаления;
II — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;
III — фаза образования и реорганизации рубца.

Приведенная систематизация довольно точно отражает главные этапы течения раневого процесса и позволяет найти патогенетически направленное исцеление соответственно фазе заживления раны.
Принципиально выделить, что свежайшие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей.

Вишневского РАМН).
Ретроспективный анализ анамнеза развившегося томного гнойного процесса у 15 тыс. нездоровых, переведенных из разных стационаров на исцеление в спец отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.

Вишневского РАМН, показал, что одной из ведущих обстоятельств было неоправданное внедрение не только лишь малоэффективного в текущее время бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов I-II поколений, да и неправомерное внедрение устаревших препаратов для местного исцеления ран: гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой базе.
При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний облик грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом.

Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.

Одним из условий скорейшего заживления ран во II фазе является способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции; защитить грануляционную ткань от механических повреждений, также оказывать умеренное влагопоглащающее действие и стимулировать рост грануляций.
Сбалансированный вариант — одновременное сочетание этих факторов в одном препарате.

К таким препаратам относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол.
Метилдиоксилин — многокомпонентная мазь, содержащая в своем составе диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла.С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность создать мази с нитрофурановыми соединениями.

На их основе созданы две мази: 0,5% мазь хинифурила, также фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.
Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и бактериологическую эффективность.Своевременное назначение необходимого препарата, полностью соответствующего фазе раневого процесса, способного подавить или предупредить реинфицирование раневой поверхности, позволяет: быстро ликвидировать острый гнойный процесс; сократить сроки подготовки к заключительному этапу хирургического лечения раны; значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Использование современных препаратов для местного лечения ран с антимикробными компонентами позволяет более рационально использовать антибактериальные препараты, в значительной группе больных сократить длительность системной антибактериальной терапии.
Настоящее сообщение подготовлено для специалистов, занимающихся лечением ран, также для новых руководителей химико-фармацевтических заводов, от кого зависит судьба уникальных отечественных разработок, не имеющих аналогов за рубежом.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: