Запоры у детей: значение особенностей психоэмоционального статуса

05-07-2013

Задержка стула большей либо наименьшей продолжительности является всераспространенной жалобой, с которой обращаются к педиатру предки деток различных возрастов.
Предпосылки запоров разнообразны, но в целом их можно поделить на многофункциональные и органические.

1-ые в педиатрической практике обширно всераспространены, их базу составляют нарушения нервной и/либо гуморальной регуляции моторики органов пищеварения. При всем этом в развитии многофункциональных запоров значительную роль играет психический фактор.

Нрав психогенных причин, способных нарушить моторику желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), может быть очень различным, при этом одни и те же причины у одних нездоровых могут вызывать диарею, а у других – запор.
В то же время в состав патогенетической терапии часто включаются и слабительные препараты.

Среди всего их многообразия в педиатрической практике оптимальными являются препараты лактулозы (например, препарат Дюфалак).
Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы (4–0–β–D–galactopyranosyl–D–fructose).

Снижение рН в просвете толстой кишки повышает колонизационную резистентность всего микробного сообщества, также способствует ионизации аммиака и его выведению в виде ионов аммония, снижает его токсические эффекты.
Приведенные выше особенности действия лактулозы позволяют считать, что среди слабительных средств лактулоза (Дюфалак) в педиатрической практике является средством выбора, обеспечивающим эффективное и безопасное действие во всех возрастных группах, обладая при всем этом уникальным для слабительных средств пребиотическим эффектом.

Доза лактулозы (препарат Дюфалак) подбирается индивидуально и находится в зависимости от возраста ребенка. Дозировка у детей до года составляет 5 мл в сутки, детям от года до 6 лет – 5–10 мл в сутки, у детей 7–14 лет – до 15 мл в сутки, у детей старше 14 лет и взрослых – 15–45 мл/сут.Нарушения соматогенного нрава (экзогенно–церебрально–органические) отмечаются приблизительно у 17% нездоровых, они обоснованы церебрально–органической дефицитностью, связанной с патологией беременности и родов, также с разными соматическими болезнями, к примеру заразными, прививками либо с физическими травмами в ранешном детском возрасте.

Эндогенные депрессии у малышей и подростков, связанные со спонтанными переменами дофамин/серотонинового обмена, относительно редки и наблюдаются приблизительно у 6,5% нездоровых. Но даже при слабенькой выраженности они по клиническим проявлениям более приметны и близки к обычным депрессиям взрослых.

На нрав развивающихся расстройств, непременно, оказывают влияние личностные прирожденные особенности протекания психофизиологических процессов – характера. У нездоровых с запорами приблизительно в 73% случаев он оценивается как сангвинический, у 17% – как холерический и у 10% – как флегматический.

Также характеристики личности выражаются и в обретенных устойчивых особенностях дела к миру, окружающим людям и для себя – в нраве. По нашим наблюдениям, почаще наследуется характер родителя обратного пола, а становление черт нрава происходит под воздействием родителя такого же пола после становления самосознания и самоидентификации по полу, начиная с 3–4 лет.

Личностные особенности малышей с запорами нередко представлены сокрытыми акцентуированными чертами нрава, относящимися не к последним, а к обыденным вариантам нормы.
Более нередко у нездоровых с расстройствами пищеварительной системы выявляются акцентуированные черты нрава чувственно лабильного (22%), истерического (17%) и лабильно–истерического (17%) типов.

Пореже отмечаются сенситивный (12%), тревожно–замкнутый (12%), психастенический (4%) и астено–невротический (3,3%) типы акцентуаций. Очень изредка инсталлируются шизоидный (2%) и эпилептоидный (2%) типы акцентуаций черт нрава.

По результатам кардиоинтервалографии (КИГ) у большинства малышей с запорами нами наблюдалось нарушение гомеостаза с ваготонией (у 82% нездоровых) и симпатикотонической (у 32% деток) либо гиперсимпатикотонической (у 40% деток) вегетативной реактивностью. Доминирование тонуса симпатического отдела выявляется только у 11% нездоровых.

Что касается фактически особенностей психики при обследовании большой группы малышей с запорами (92 малыша в возрасте от 3 до 15 лет), нами было установлено, что психологический статус этих нездоровых определялся в главном аффективными нарушениями в виде депрессии невротического уровня.
Депрессия почаще (у 83% нездоровых) выступала как самостоятельное расстройство и значительно реже (у 17% больных) – в структуре других психопатологических расстройств.

В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных) депрессивные нарушения были слабовыраженными и лишь у 4 детей – умеренно выраженными.
Особенностью слабовыраженной депрессии является отсутствие жалоб на расстройства настроения и попытки скрыть гипотимию улыбкой, тогда как вне контакта уделяет свое внимание уныло–грустная мимика.

Больные отмечали только эпизодическое незначительное снижение настроения, которое они характеризовали как скуку, грусть, чаще к вечеру, в протяжении дня, редко – по утрам, с нежеланием что–либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих.
Литература

1. Бельмер С.В., Малкоч А.В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования // Лечащий врач. – 2006.– N 4.–С.60–65.

2.Умеренно выраженные депрессивные состояния с дистимией, очень редко с дисфорией (угрюмое, ворчливо–раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю), отмечавшиеся у незначительной части больных, преимущественно наблюдались у подростков и имели некоторые черты депрессии взрослых.
Обычно они характеризовались периодически возникающим чувством отсутствия радости, вялостью, малой инициативностью, физической слабостью, на которые больные достаточно активно жаловались.

Пониженное настроение выражалось в неудовлетворенности происходящим, отрицательной его оценке, недовольстве. Более высокое их содержание (2–3 г/100 г продукта) в клюкве, красной и черной смородине, черноплодной рябине, ежевике.

Наибольшее же их количество (более 3 г/100 г) содержится в укропе, кураге, клубнике, малине (4,5 г/100 г) [1].
Питание современного человека не содержит необходимого для оптимального существования кишечной микрофлоры количества пребиотических компонентов.

Одним из последствий данного обстоятельства является увеличение частоты функциональных запоров.
Пребиотиками называются компоненты питания, не расщепляющиеся обычными ферментативными системами тонкой кишки, достигающие толстой кишки, где они утилизируются нормальной кишечной микрофлорой (сначала лакто– и бифидобактериями), способствуют ее росту и метаболизму, положительно влияя на метаболические и иммунологические процессы в макроорганизме в целом.

Пребиотиками являются сначала полисахариды, нередко объединяемые в понятие «пищевые волокна».
Пищевые волокна – большая гетерогенная группа полисахаридов, наиболее известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза.В связи с этим коррекция функциональных запоров должна начинаться с выявления их причины и в случае психогенного их характера включать соответствующую терапию.

Желательно, чтобы к лечению функциональных запоров привлекались психологи и психоневрологи. В ряде всевозможных случаев в план лечения необходимо включать препараты антидепрессивного, анксиолитического и ноотропного действия.

Другим важным аспектом лечения функциональных запоров является организация рационального питания с достаточным содержанием пребиотических компонентов. Целлюлоза – неразветвленный полимер глюкозы, а гемицеллюлоза – полимер глюкозы, арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира.

Помимо субстрата для питания лакто– и бифидофлоры и таким макаром поставщика летучих жирных кислот для клеток толстой кишки, пищевые волокна оказывают и другие важные эффекты. Они обладают высокой адсорбционной способностью и удерживают воду, что приводит к повышению осмотического давления в полости кишки и увеличению объема фекалий.

В почти всех овощах и фруктах пищевые волокна содержатся в количестве 1–1,9 г/100 г продукта. Реже наблюдались раздражительность, конфликтность с некоторой тревогой и невыраженной тоской.

Эти проявления измененного аффекта сопровождались незначительно выраженной заторможенностью моторики и мышления.
У детей с запорами часто наблюдается обратная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и функциональными нарушениями кишечной моторики: при слабой выраженности депрессии запоры более выраженны и наоборот.

Таким макаром, у детей с функциональными расстройствами дефекации можно выявить определенные психологические, психоневрологические и вегетативные особенности, тесно связанные с нарушениями моторики кишечника.
Примерами таких причин могут быть переезд на новое место проживания, переход в другую школу, пребывание в оздоровительном лагере, конфликтная ситуация в детском коллективе, «хронический» конфликт с учителями и почти все другое.

Хотя острая стрессовая ситуация часто вызывает нарушения моторики ЖКТ, приобретенные запоры развиваются, обычно, на фоне продолжительно сохраняющегося неблагоприятного психического фона.
Вкупе с тем вероятны как эндогенные предпосылки психоневрологических нарушений, приводящих к дискинезии желудочно–кишечного тракта, так и соматогенные.

Общий механизм развития таких нарушений может быть представлен последующим образом. Лактулоза хорошо растворима в воде и примерно в 1,5–2 раза слаще лактозы.
Слабительный эффект лактулозы обусловлен ее пребиотическими свойствами.

Пребиотический эффект лактулозы был доказан в многочисленных исследованиях. Так, по данным Y. Bouhnik и соавт., в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании на здоровых добровольцах (10 г/сут. лактулозы в течение 6 нед.) было показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке [2].

Слабительный эффект лактулозы обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30% [3]) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями летучих жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, также всасывание воды, магния и кальция.

Кратность приема может составлять 1–2 раза в сутки. Курс лактулозы назначают на 1–2 мес., а по мере надобности – и на более длительный срок.
Дюфалак можно назначать детям всех возрастов, в т.ч. новорожденным, включая и недоношенных.

Приобретенная психотравмирующая ситуация приводит к формированию нерезких психоневрологических нарушений, вызывающих вегетативные нарушения, и в итоге – нарушения моторики ЖКТ.
В то же время продолжительно имеющиеся нарушения здоровья, мешающие социальной адаптации, к которым относится и многофункциональный запор, ухудшают психоневрологические препядствия, замыкая таким макаром патогенетический грешный круг.

По нашим наблюдениям, почти всегда (около 75%) выявляемые расстройства имеют психогенное (реактивное) происхождение и характеризуются конкретной либо опосредованной связью с теми либо другими психотравмирующими факторами, почаще малозначительными по силе, но циклическими, и обычно с улучшением состояния при устранении этих причин.
В составе лекарственных препаратов (например, препарат Дюфалак) лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей.

Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем почти всегда их можно считать незначительными.
Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [4].

Пребиотический эффект лактулозы имеет существенные метаболические последствия. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.

Таким макаром, коррекция функциональных запоров психогенного характера требует комплексного подхода и включает коррекцию психоэмоционального статуса ребенка, диетическую коррекцию и применение слабительных препаратов пребиотического действия. Такой подход обеспечивает наиболее эффективное лечение данного, весьма распространенного в педиатрической практике состояния.

Некоторые больные сами определяли свое настроение как «никакое». Объективно в эти периоды дети замыкаются внутри себя, редко (по мере надобности) улыбаются, менее активны в играх, почти незаметны.

Но иногда поведение этих детей менялось, они приставали к родителям с просьбой поиграть с ними, ссылаясь на то, что им скучно, становились непоседливы, суетливы, порой агрессивны при ограничении деятельности, тревожились за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того «а как я буду жить без них».
По мере увеличения длительности заболевания депрессивные расстройства приобретали более постоянный дистимический характер (преходящее угнетенное настроение без видимой или значимой причины с преобладанием негативных эмоций и снижением влечений).

Bouhnik Y., Attar A, Joly F.A. et al. Lactulose ingestion increases faecalbifidobacterial counts: a randomised double–blind study in healthy humans// Eur. J. Clin.Nutr. – 2004. Vol.

58(3). – P. 462–466.
3. Малкоч А.В., Бельмер С.В., Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Значение пребиотиков для функционирования кишечной микрофлоры: клинический опыт применения препарата Дюфалак (лактулоза)// Детская гастроэнтерология.– 2006.– N 5.–С.2–8.
5. Gleason W., Figueroa–Colon R., Robinson L.H. et al.

A double–blind, parallel–group, placebo–controlled study of lactulose in the treatment of encopresis in children with chronic constipation// Gastroenterol. –1995. – Vol. 108 (suppl. 4). – P. A606.

4. Грибакин С.Г. Лактулоза в детском питании: пребиотик «со стажем»// Вопр. детской диетологии.– 2003.– Т.1.– N 4.–С.46–52.
6. Ballongue J., Schumann C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol on colonic microbiota and enzymatic activity// Scand.

J. Gastroenterol. –1997. – Vol. 32 (suppl. 22). –P. 41–44.
Антропов Ю.Ф., Бельмер С.В.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: