Ферментотерапия – ключевое звено в коррекции процессов нарушенного пищеварения | Современное медицинское оборудование NeonMed

14-11-2013

Ферментотерапия – ключевое звено в коррекции процессов нарушенного пищеварения
Ферментные препараты – это группа фармакологических средств, содействующих улучшению процессов переваривания еды. Термин «фермент» был предложен еще сначала XVII в. голландским естествоиспытателем Я.Б. Ван–Гельмонтом [1].

Он был виталистом и считал, что актуальные процессы реализуются особенными «духами жизни» («археями»). «Ферментом» он называл неведомый агент, интенсивно участвующий в процессе спиртового брожения. 1-ое научное представление о ферментах было высказано русским химиком К.Г.С.

Кирхгофом в 1811 г. Но только работы выдающихся американских ученых указали путь получения высокоочищенных кристаллических препаратов – ферментов и совместно с тем неоспоримо обосновали их белковую природу. В 1946 г. Дж.Б.

В этой связи хотелось отметить, что капсулированный ферментный препарат Панзинорм® 10 000, имеющий в своем составе 10 000 Ед. Ph. Eur. липазы, 7200 Ед. Ph.

Березин. Им сделаны и развиты способы анализа ингибирования ферментативных реакций, описаны кинетические модели полиферментных реакций и ряд других процессов.

Показания к предназначению ферментных препаратов в общей терапии многогранны, но фаворитные позиции занимает все таки гастроэнтерологическая практика. В последние годы дилеммам нарушения пищеварения придается все большее значение, так как экзокринная система желудочно–кишечного тракта в значимой степени определяет энергетический баланс организма, достаточное поступление питательных материалов и т.д.

Невзирая на все расширяющийся ассортимент полиферментных препаратов для заместительной терапии, неувязка корректировки экзокринной дефицитности поджелудочной железы и желез кишечника остается все еще не решенной. Полиферментная терапия является одним из более принципиальных и животрепещущих направлений всеохватывающего исцеления процессов нарушенного пищеварения.

Пищеварение – это непростой, многоэтапный процесс, в базе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул еды (белков, жиров, углеводов) на обыкновенные для их следующего всасывания. Процесс переработки осуществляется по мере продвижения пищевых масс по желудочно–кишечному тракту (ЖКТ), строится по конвейерному типу, непрерывен и состоит из нескольких шагов.

В ротовой полости еда смешивается со слюной, обладающей амилазной активностью, и подвергается механической обработке. Значение желудка состоит в депонировании и разжижении еды под действием соляной кислоты и пепсина, денатурировании и исходном гидролизе белка, разработке пищевого комка для эвакуации в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Особенно важно подчеркнуть необходимость с учетом билиопанкреатогенного генеза нарушений пищеварения назначения пациентам препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, которая способствует уменьшению в желчи количества микролитов, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлюкс–гастрита, также стимулирует внещнесекреторную функцию ПЖ.
Режимы дозирования и длительность применения ферментного препарата Панзинорм® 10 000 зависят от степени выраженности процессов нарушенного пищеварения: при легком варианте по 1 капсуле 3–4 раза/сут. во время приема пищи, при умеренной – по 2 капсулы 3–4 раза/сут., в более выраженных случаях – по 3 капсулы 3–4 раза/сут.

Длительность назначения препарата Панзинорм® 10 000 составляет от одного месяца прямо до постоянного приема по мере надобности.
Панзинорм® форте 20 000 назначается чаще пациентам, страдающим хроническим панкреатитом (ХП) с проявлениями болевого абдоминального синдрома (без или с умеренными проявлениями панкреатической недостаточности).При всем этом ведущее значение отводится полостному пищеварению, где, как уже было отмечено, важную позицию занимают ферменты ПЖ.

Нарушение полостного пищеварения может быть следствием разных болезней, связанных не только лишь с патологией ПЖ, да и обусловленных другими причинами. В этой связи принципиально отметить огромную роль для пищеварения таких органов, как печень, желчевыводящие пути, также ДПК, в какой объединены все главные пищеварительные пути: желудочный, печеночный, панкреатический и фактически тонкокишечный, что позволяет регулировать не только лишь секреторную, да и моторно–эвакуаторную деятельность ЖКТ.

В 1951 г. Ед.
На российском фармацевтическом рынке панкреатические ферменты присутствуют в двух наиболее часто применяемых формах выпуска: таблетки и капсулы, которые с учетом эквивалентных доз панкреатина могут влиять на эффективность лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Особый интерес для клинициста может представлять ферментный препарат Панзинорм® форте 20 000, который выпускается в таблетированной форме, также появившийся относительно недавно на российском рынке и в форме капсул, заполненных микропеллетами, Панзинорм® 10 000.
Эти процессы ориентированы на компенсацию мальдигестии и мальабсорбции.

Совместно с тем предпосылки развития внешнесекреторной дефицитности ПЖ довольно гетерогенны и связаны как с абсолютным поражением органа при уменьшении объема функционирующей паренхимы, так и с относительной панкреатической дефицитностью, обусловленной:
1. понижением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5 (инактивация энтерокиназы и панкреатических ферментов);

2. моторной нефункциональностью ДПК (нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом);
3. резвым транзитом пищеварительного содержимого (понижение концентрации ферментов в итоге разведения);
4. лишним бактериальным ростом в узкой кишке (разрушение ферментов);

5. недостатком желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).
Как следует, исходя из вышесказанного, могут быть определены и показания к заместительной терапии ферментами, включающие 3 надлежащие группы состояний:
1. приобретенный панкреатит;

2. первичная экзокринная дефицитность без панкреатита (муковисцидоз, синдром Швахмана – Бодиана, резекция ПЖ вследствие рака ПЖ, липоматоз ПЖ);
3. вторичная панкреатическая дефицитность (поражение слизистой узкой кишки – инактивация ХЦК, гастринома – инактивация ферментов, резекция желудка – нарушение смешивания и продукции гормонов, недостаток энтерокиназы, нарушение функционирования гепатобилиарного тракта – понижение концентрации желчных кислот в кишечном тракте, нарушение эмульгирования жиров).

Клиническая картина, обусловленная нарушенным пищеварением независимо от предпосылки последнего, имеет схожие проявления, а конкретно: вздутие животика, лишнее газообразование, чувство переливания и урчания в животике, неуравновешенный стул. Последний имеет слабощелочную реакцию, содержит слизь, энтерогормоны и пищеварительные ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы.

Не считая того, в пищеварительном соке имеются разные ферменты и на биологическом уровне активные вещества, продуцируемые не только лишь ПЖ, да и печенкой.
Совместно с тем следует отметить, что главным секреторным органом в сложной цепи процессов пищеварения является ПЖ.

Процесс пищеварения белков осуществляется протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза), которые продуцируются ПЖ в виде проферментов и активируются в просвете ДПК под воздействием энтерокиназы и рН среды ДПК.3. Buchler M.W., Uhl W., Malferstheiner P. Поджелудочная железа: Заболевания.

Б.м.: Издательство Karger, 2004. 186 с
4. При всем этом липаза является «лимитирующим» ферментом, и только только маленькое ее количество добивается тощей кишки в активной форме, нужной для обработки химуса, в то время как протеазы, а в особенности амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30 и 45% собственной активности в терминальных отделах узкой кишки (табл.

2). Данное событие в особенности животрепещуще у пациентов с экзокринной панкреатической дефицитностью, когда нарушение переваривания жира развивается намного ранее, чем крахмала и белка.

При всем этом в базе понижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и сначала химотрипсина. Раздельно хотелось бы выделить значимость эмульгирования жиров для гидролиза последних, которое делают желчные кислоты.

Таким макаром, вместе с прямыми эффектами панкреатического секрета (нейтрализация кислого желудочного содержимого, перевод в тонкокишечное пищеварение, ферментная деполимеризация нутриентов в полостном и пристеночном пищеварительном пищеварении, регуляторная роль панкреатических ферментов, их зимогенов и пептидных ферментов, включая воздействие на хемосенсорные и морфокинетические пороги слизистой оболочки ДПК), энзимы ПЖ принимают и опосредованное роль в дигестии нутриентов (мембранный гидролиз нутриентов и всасывание его товаров, стимуляция холекинеза, воздействие на быстроту реакции желудочного содержимого и скорость транзита тонкокишечного химуса, формирование и поддержание кишечного эубиоза, высвобождение дуоденальных и илеальных регуляторных пептидов) [4]. Как следует, как свидетельствует Г.Ф.

Коротько (2006), в критериях секреторной дефицитности ПЖ трансформируются пищеварительные и непищеварительные функции ЖКТ, в том числе усиливается секреторная активность еще сохраненного экзокринного аппарата ПЖ, замедляется транзит химуса, изменяется топография тонкокишечного пищеварения, индуцируется синтез ферментов узкой кишки. Уголев (1978), имея в виду эндокринный аппарат ДПК, назвав ее «гипофизом желудочно–кишечного тракта».

Так, вырабатываемый S–клетками ДПК секретин ингибирует секрецию соляной кислоты обкладочными клеточками слизистой оболочки желудка, провоцирует продукцию бикарбонатов эпителием желчных, панкреатических протоков и дуоденальных желез, возбуждая секреторную деятельность ПЖ. Этот эффект опосредовано, через секрецию холецистокинина (ХЦК), вырабатываемый I–клетками слизистой оболочки ДПК и проксимальным отделом тощей кишки, провоцирует выработку ферментов ацинозными клеточками ПЖ, приводит к повышению продукции желчи, стимулированию сокращений желчного пузыря и кишечного тракта и повышению секреции пищеварительного сока.

Недостаточная секреция трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В нарушает усвоение белков. Вместе с тем нарушение всасывания углеводов наблюдается реже вследствие больших резервных возможностей амилазы.

Так, реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции панкреатической амилазы более чем на 95–97% [6].
Нарушение переваривания вследствие недостатка панкреатических ферментов сопровождается увеличением суточного количества кала, появления в нем большого количества мышечных волокон, глыбок крахмала, капель жира.

При снижении внешнесекреторной функции ПЖ нарушение всасывания жиров и белков наблюдается в 90% случаев [5]. Однако наиболее ранним клиническим проявлением является развитие стеатореи вследствие снижения секреции липазы.

Нарушение секреции бикарбонатов ПЖ еще более ограничивает переваривание липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл из–за преципитации желчных кислот. В более выраженных случаях – полифекалия, стеаторея, диарея и похудание.

Если же имеется моторная нефункциональность узкой и толстой кишки с явлениями гипо– и атонии, гиперхлоргидрия, явления холестаза, то у таких пациентов часто наблюдается склонность к приобретенному запору.
Более обычным методом лабораторной оценки эффективности пищеварительных процессов служит копрологическое исследование.Специфическим маркером оценки нарушения экзокринной функции ПЖ является эластаза–1 в кале.

Копрологическая эластаза абсолютно специфична для ПЖ и не детектируется ни в каких других органах или тканях. В отличие от других энзимов (амилаза, химотрипсин), экскретируемых поджелудочной железой, эластаза–1 в процессе пассажа по кишечнику не подвергается даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизмененном, интактном состоянии.

Важно отметить, что проведение эластазного теста позволяет не отменять ферментативную терапию.
Т. XVI. № 6. С. 33–38.

Согласно определению американской FDA (Food and Drug Administration), ферментные препараты для коррекции процессов нарушенного пищеварения, и сначала экзокринной недостаточности ПЖ, должны содержать внутри себя панкреатин и панкреалипазу (ингредиенты животного происхождения), которые имеют в своем составе такие компоненты, как липаза, протеаза и амилаза [7]. Важно отметить, что выбор ферментного препарата должен также определяться:
– формой выпуска препарата, обеспечивающей устойчивость ферментов к действию хлористоводородной кислоты, быстрое высвобождение ферментов в ДПК, высвобождение ферментов в интервале 5–7 ед. рН;
– отсутствием желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, также хологенную диарею);
– хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций.

При всем этом необходимо снова отметить, что липаза является «лимитирующим» ферментом в составе ферментных препаратов и при приеме панкреатина только 8% липазы достигают тощей кишки в активной форме, необходимой для обработки химуса. Следовательно, для обеспечения гидролиза нейтрального жира активность липазы должна быть более 10 тыс.

Eur. протеазы, в коррекции экзокринной недостаточности ПЖ была подтверждена клиническими исследованиями [8]. На фоне лечения препаратом Панзинорм® форте 20 000 отмечалось убедительное купирование таких клинических симптомов, как тошнота, вздутие живота и диарея.

Необходимо подчеркнуть, что препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении пациентов с циррозом печени в купе с проявлениями экзокринной недостаточности ПЖ [9].
Практическому использованию ферментов до 1970–х гг. мешала их низкая устойчивость и дороговизна.

На сегодня на фармацевтическом рынке имеется множество ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов и их активностью, способом производства и формой выпуска. Зависимо от состава и происхождения ферментные препараты можно разделить на 6 групп:
– экстракты слизистой оболочки желудка (абомин, ацидин–пепсин);
– панкреатические энзимы (Панзинорм® 10 000, Панзинорм® форте 20 000, Мезим® форте 10 000, Креон®);
– комбинированные препараты, содержащие панкреатин в купе с компонентами желчи (Дигестал®, Фестал®, Энзистал®);
– растительные энзимы (Пепфиз®, Ораза);
– комбинированные ферментные прапараты, содержащие панкреатин в купе с растительными энзимами, витаминами (Вобэнзим);
– дисахаридазы (Тилактаза).

Н.И. Лепорский выдвинул концепцию о многофункциональном единстве органов, связанных с ДПК, назвав ее «гастродуоденогепатопанкреатической системой».

Данную точку зрения делил и А.М.Высокая клиническая эффективность препарата Панзинорм® форте 20 000, имеющего в своем составе 20 000 ЕД Ph. Eur. липазы, 12 000 ЕД Ph. Eur. амилазы, 900 ЕД Ph.Наиболее часто в практике врача используются панкреатические энзимы (табл.

3). Их основным компонентом является экстракт поджелудочной железы – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Данные полиферментные препараты считаются наиболее универсальными и не влияют на функции желудка, печени, моторику билиарного тракта и кишечника.

Вместе с тем, они обеспечивают достаточное поступление ферментов и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, вздутие и урчание живота, уменьшение или исчезновению жирного блеска в стуле, снижение количества кусочков непереваренной пищи в кале.
Высокая клиническая эффективность капсулированных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих микросферы (микротаблетки, микропеллеты), в коррекции нарушений экзокринной функции ПЖ доказана многочисленными клиническими исследованиями, отвечающим принципам доказательной медицины [10].

Данная форма ферментного препарата обладает оптимальным пассажем по пищеварительному тракту. Капсула быстро растворяется в желудке, высвобождая микрочастицы (микрогранулы, минимикросферы, микропеллеты), которые, перемешиваясь с химусом, попадают в ДПК и активизируются в ее дистальных отделах, коррегируя таким макаром недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ.

Самнер и Дж.Х. Нортроп за работы в области энзимологии (науки, изучающей деятельность ферментов) удостоены Нобелевской премии по химии. В развитие российскей энзимологии большой вклад занес И.В. Донецк: Лебедь, 2000.

412 с.
7. FDA «Guidance for Industry.2. Гастроэнтерология и гепатология, диагностика и лечение / Под ред. А.В.

Калинина, А.И.Главные гидролитические процессы происходят в узкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Принципиально отметить, что огромную роль в осознании процесса пищеварения сыграло учение А.М.

Уголева о пищеварительно–транспортном конвейере, состоящем из 3-х взаимосвязанных поочередных шагов [2]:
1. полостное пищеварение, включающее формирование химуса и гидролиз пищевых компонент до олиго– и мономеров, в каком главную роль играют ферменты поджелудочной железы (ПЖ) (табл.

1);
2. мембранное пищеварение, включающее заключительный гидролиз нутриентов, происходящий на внешней мембране энтероцитов при помощи пищеварительных гидролаз, при всем этом ферменты ПЖ, адсорбированные на нутриентах, продолжают играть активную роль;
3. всасывание.

Доза составляет при умеренной выраженности боли 1 таблетку 3 раза/сут. с приемом пищи в течение 10–14 дней. При выраженной боли Панзинорм® форте 20 000 принимается по 1 таблетке 4 раза/сут. (вместе с приемом спазмолитиков либо анальгетиков) курсом до 1 мес. по мере надобности.

Побочные эффекты на фоне приема ферментных препаратов могут быть связаны с аллергическими реакциями, реже – с диареей. Длительное применение в высоких дозах в редких случаях может провоцировать развитие гиперурикозурии, повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.

Таким макаром, ферментные препараты в терапии процессов нарушенного пищеварения на сегодня занимают одно из ведущих направлений. При всем этом выбор препарата, его форму, дозировку и продолжительность курса врач должен осуществлять с учетом этиопатогенеза развития нарушений пищеварения, также индивидуальных особенностей пациента.

Литература
1. www.e–referats.com/…/page,2,1046–fermenty.htm.
Пациенты могут неверно соблюдать назначенную схему лечения: снижать кратность приема или принимать фермент в неправильное время (до или после еды).

Необходимо учитывать наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений желудка и ДПК, что приводит к несвоевременному высвобождению ферментов из лекарственной формы с их частичной инактивацией и требует, исходя из индивидуальной ситуации, назначения секретолитиков, антацидных средств, цитопротекторов. Очередной значимой причиной неэффективности ферментотерапии является наличие стеатореи внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста и др.).

Кроме того, действие ферментов нарушается при расстройствах моторики кишечника, что требует дополнительной коррекции дискинетических нарушений и применения про– или нормокинетиков. Хазанова. М., 2007.

С. 325–335.
Ведущая роль при всем этом принадлежит бикарбонатам секрета ПЖ, при недостаточной продукции которых работа главных ферментов, функционирующих в просвете узкой кишки, становится малоэффективной.

При рН 5–7 ед. пищеварительный фермент энтерокиназа переводит неактивный трипсиноген в активный трипсин, запуская активацию других протеолитических ферментов (табл. 1).

Гидролиз углеводов (крахмала, гликогена) осуществляется панкреатической амилазой до дисахаридов и маленького количества глюкозы, жиры в присутствии желчи под действием панкреатической липазы расщепляются до ди– и моноголицеридов жирных кислот и глицерина.
Принципно принципиальным является тот факт, что действие панкреатических ферментов миниатюризируется по мере их продвижения от ДПК до терминальных отделов подвздошной кишки [3].

Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада–Х, 2002. 224 с.
5. Яковенко А.В.

Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита // Клиническая медицина. 2001. Т. 79. № 9. С.15–20.
6. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н.

Клиническая панкреатология. Eur. амилазы, 400 Ед. Ph.

Eur., содержащий микропеллеты, может занять достойные позиции в терапии процессов нарушенного пищеварения, и сначала в коррекции экзокринной недостаточности ПЖ.
Причины неэффективности заместительной терапии ферментами могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватной терапией.

Exocrine Pancreatic Insufficiency Drug Products –Submitting New Drug Applications», U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER), April 2006. www.fda.gov
8. Буклис Э.Р., Ивашкин В.Т.

Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия // Российский журнал гастроэнтрологии, гепатологии, колопроктологии. 2006.Ключевым звеном в коррекции процессов нарушенного пищеварения независимо от причинного фактора, вызвавшего данное патологическое состояние, является терапия ферментными препаратами.

История заместительной ферментной терапии официальными препаратами началась с применения экстракта поджелудочной железы (панкреатина) в виде порошка. При всем этом сразу обнаружились недостатки: низкая эффективность вследствие инактивации ферментов кислым желудочным соком, необходимость использования высоких доз и др.9.

Буклис Э.Р., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Цирроз печени: механизмы метаболических нарушений и недостаточности пищеварения, заместительная ферментная терапия // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. № 3.

10. The Pancreas / Ed. H.G. Beger et al. Oxford et al. Blackwell Science Ltd., 1998. Vol. 1. 885 p.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Ферментотерапия – ключевое звено в коррекции процессов нарушенного пищеварения

Читайте также: