Патогенетические основы терапии предменструального синдрома

16-09-2013

Патогенетические основы терапии предменструального синдрома
Предменструальный синдром (ПМС) – состояние, возникающее в итоге комплекса психоэмоциональных, обменно–эндокринных и вегето–сосудистых нарушений. Duvan CI, Cumaoglu A, Turhan NO. et al. Oxidant/antioxidant status in premenstrual syndrome. Arch Gynecol Obstet.

2010 Jan 19.
8.Диагноз устанавливают при наличии более 5 из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех:
• Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения
• Агрессивное или депрессивное состояние
• Чувство тревоги и напряжения
• Ухудшение настроения, чувство безысходности
• Снижение интереса к обычному укладу жизни
• Быстрая утомляемость, слабость
• Невозможность сконцентрироваться
• Изменение аппетита, склонность к булимии
• Сонливость или бессонница
• Нагрубание и болезненность молочных желез, боль в голове, отеки, суставная или мышечная боли, прибавка массы тела.

Окончательный диагноз устанавливается при участии психиатра и невропатолога при цефалгической и психовегетативной формах, терапевта – при кризовой форме. Кроме того, дифференциальную диагностику необходимо проводить с маниакально–депрессивным психозом, шизофренией, эндогенной депрессией, опухолями мозга, кризовой формой гипертонической болезни, болезнями щитовидной железы.

Клинические проявления ПМС характеризуются огромным многообразием [1,3].
В.П. Сметник зависимо от медицинской картины различает 4 клинических формы ПМС: нервно–психическую, отечную, цефалгическую, кризовую.

Нервно–психическая форма характеризуется доминированием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, aгрессивность и др.
Лечение ПМС представляет собой достаточно трудную задачу.

Несмотря на широкую распространенность ПМС, в терапии этого состояния по сей день остаются неразрешенными некоторые вопросы. Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе.

Рациональная схема лечения включает психотерапию, правильное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов А, В, С и половых гормонов. У каждой третьей нездоровой отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.

При кризовой форме наблюдаются симпато–адреналовые кризы. Они начинаются с увеличения АД, чувства сдавления за грудиной и возникновением ужаса погибели. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением (при постоянной ЭКГ).

Заканчиваются обильным мочеотделением.
Не считая того, выделены атипичные формы ПМС. Epub 2009 Oct 29. Review.
10. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных болезней, но по сей день дискутируется вопрос: является ли ПМС психологическим (в особенности в случае доминирования аффективных расстройств) либо эндокринным нарушением.

Ранее была догадка, согласно которой ПМС – это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, дефицитность лютеиновой фазы). В текущее время она не находит поддержки у большинства исследователей.

Дальнейшие исследования установили, что ПМС наблюдается у дам с постоянным овуляторным циклом, т.е. формирование настоящего желтоватого тела является одним из важных критерий его развития. Показано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов пропадает, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин–рилизинг гормона (аГн–РГ) отмечается существенное улучшение состояния дам.

Во время беременности, для которой характерен высочайший, но размеренный уровень эстрогенов и прогестерона, обычно, симптомы ПМС купируются [1,2,4,10].
Считают, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такого у здоровых дам, а колебания их содержания в течение менструального цикла.

Подтверждено, что эстрогены и прогестерон оказывают существенное модулирующее воздействие на ЦНС методом генных устройств (взаимодействие с ядерными сенсорами), прямого воздействия на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, при этом не только лишь в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, да и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [4,6,7].
Большая роль в патогенезе развития ПМС отводится пролактину (ПРЛ), который, являясь модулятором деяния многих гормонов, содействует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому воздействию вазопрессина.

Повышенное внимание уделяется ритмичности выработки пролактина: так, описан парадокс «латентной» (стрессорной) гиперпролактинемии, когда уровень пролактина увеличивается эпизодически – после стрессорных ситуаций, после пищи и во сне, а в остальное время находится в границах нормы. Считается, что такие колебания пролактина могут действовать дисбалансирующе на всю гормональную систему и на менструальный цикл, а именно.

Эстрогены оказывают влияние на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин.

Эпинефрин вызывает тошноту, завышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Считают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики.

При выраженной депрессии наблюдается выраженное понижение метаболизма серотонина. С конфигурацией его уровня в спинномозговой воды связывают проявление суицидальных попыток и злости у дам в предменструальном периоде.

Это круглые черно–коричневые сложные ягоды около 3,5 мм в диаметре, четырехсемянные. В них найдены иридоиды, флавоноиды и эфирные масла.

Экстракт Vitex agnus castus является основным активным компонентом препарата Мастодинон® – гомеопатического препарата растительного происхождения. Мастодинон® обладает допаминергическим действием, по этому снижается продукция пролактина аденогипофизом.

В свою очередь, он держит под контролем ренин–ангиотензиновую систему средством оборотной связи [5,6,9,10].
В последние годы в разъяснении патогенеза ПМС существенное внимание уделяется пептидам промежной толики гипофиза: α–меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоидным пептидам – эндорфинам.

Эндогенные опиоидные пептиды β–эндорфин и энкефалин обнаруживаются не только лишь в коре мозга и гипофизе, да и в других тканях организма, включая надпочечники, поджелудочную железу и желудочно–кишечный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию лютеинового гормона (ЛГ) и стимулируют выброс пролактина методом уменьшения дофаминовой активности.

Эндорфины, ингибируя центральные биогенные амины, могут вызывать конфигурации настроения, поведения, увеличение аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка воды, запоры и вздутие кишечного тракта могут быть результатом вызванного эндорфинами роста уровня пролактина, вазопрессина и ингибирующего воздействия их на PgE1 в кишечном тракте [1,2,6,7].

Клиническая картина ПМС характеризуется огромным многообразием. У нездоровых нередко отмечается раздражительность, плаксивость, депрессия, обидчивость, злость, мигрени по типу мигрени, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие животика, зуд кожи, нагрубание и болезненность молочных желез.

В неких случаях развивается «кризовая» форма ПМС. При всем этом тревожат увеличение кровяного давления, чувство сдавления за грудиной, онемение и похолодание конечностей, сердцебиение при отсутствии конфигураций на ЭКГ, озноб, учащение мочеиспускания с окончанием приступа атак [1,2,3,9].

В течение ПМС можно выделить три стадии:
1. Возмещенная стадия – возникновение симптомов в предменструальный период, с началом менструации симптомы проходят. С возрастом клиника ПМС не прогрессирует.

Zukov I, Ptacek R, Raboch J. et al. Premenstrual dysphoric disorder – review of actual findings about mental disorders related to menstrual cycle and possibilities of their therapy. Prague Med Rep. 2010; 111(1): 12–24.

Диагностика ПМС довольно трудна. Беря во внимание, что специфичных симптомов ПМС не есть, основным ориентиром при постановке диагноза ПМС является наличие цикличности.

При всем этом возможность появления ПМС не находится в зависимости от стойкости нервной системы.Основными требованиями к медикаментозной терапии ПМС являются: способность препаратов изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию, и их эффективность в отношении наиболее беспокоящего симптома (отеков, масталгии, болей в голове, эмоционального дискомфорта). В генезе подавляющего большинства симптомов лежит увеличение уровня ПРЛ во 2–й фазе цикла.

Циклическая гиперпролактинемия является одной из частых причин развития недостаточности лютеиновой фазы, что связано с отрицательным влиянием избытка ПРЛ на процессы овуляции и функцию желтого тела.5. Dante G, Facchinetti F. Herbal treatments for alleviating premenstrual symptoms: a systematic review.

J Psychosom Obstet Gynaecol. 2011 Mar;32(1):42–51. Epub 2010 Dec 21.

6. При повышенном уровне АД проводится дифференциальная диагностика с феохромоцитомой. В таких случаях исследуется уровень катехоламинов в крови и их метаболитов в моче, также проводятся УЗИ и МРТ надпочечников.

Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний, что нередко ошибочно расценивается, как ПМС. Дополнительные исследования, также проведение лечения, как при ПМС, дает возможность уточнить наличие того или иного хронического заболевания у данной категории больных.

Посреди дам старше 40 лет ПМС встречается более чем у 50%. И очень редки случаи, когда от ПМС мучаются дети. При всем этом у каждой дамы симптомы ПМС персональны.

У большинства ПМС протекает в легкой форме, не доставляя особенных неудобств.При отечной форме преобладают такие симптомы, как нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие животика, раздражительность, слабость, зуд кожи, завышенная чувствительность к запахам, потливость. Может отмечаться задержка воды до 500–700 мл.

При цефалгической форме в медицинской картине преобладают такие симптомы, как боль в голове, раздражительность, тошнота, рвота, завышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение. Учитывая ведущую роль гормональных нарушений в развитии этого симптомокомплекса, для его лечения применяются различные гормональные препараты.

Целью такого лечения являются блокада овуляции и снятие циклических колебаний уровней половых стероидов. В то же время у таких больных часто отмечаются психоэмоциональные и неврологические проблемы: межличностные, учащаются конфликтные ситуации в семье, на работе.

Нередко снижена самооценка, самоуважение, повышается обидчивость, отмечаются случаи потери работы, аварийные ситуации при вождении транспорта. Поэтому лечение пациенток с ПМС следует начинать с психотерапии.

Больным нужно объяснить необходимость соблюдения режима труда и отдыха, также некоторые ограничения в питании. Например, во вторую фазу менструального цикла рекомендуется ограничить прием кофе, чая, животных жиров, молока.9.

Whelan AM, Jurgens TM, Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syndrome: a systematic review. Can J Clin Pharmacol. 2009 Fall; 16(3): 407–29. Согласно установкам Южноамериканского государственного института психологического здоровья для диагностики ПМС требуется доказательство усугубления тяжести симптомов в течение 5 дней перед месячными (приблизительно на 30% по сопоставлению с 5–ю деньками следующих месячных).

В целом диагностика ПМС включает регистрацию симптомов непременно повторяющегося нрава. Очень важны кропотливый сбор анамнеза, в особенности связанный с нравом конфигураций настроения и актуальными стрессами, надлежащие лабораторные характеристики и дифференциальный диагноз.

Установлено, что растительные агонисты дофамина, снижая повышенную секрецию ПРЛ, способны повысить циклическую секрецию прогестерона в лютеиновую фазу цикла, что способствует нормализации менструального цикла.
Среди многообразия лекарственных растений можно выделить группу способных влиять на эндокринную систему человека.

Попытки лечить растительными препаратами различные расстройства, связанные с дисбалансом половых гормонов, привели к интереснейшим открытиям. Одно из них относится к лекарственному растению Vitex agnus castus (прутняк обыкновенный, Витекс священный, «монаший перец», «Авраамово дерево»).4.

Тарасова М.А., Лекарева Т.М. Применение оральных контрацептивов с дроспиреноном в лечении предменструального синдрома. Гинекология (экстра–выпуск) 2006;7–10.

Считают, что существует лучший уровень серотонина и изменение его в сторону увеличения либо снижения приводит к злости либо депрессии. Задержку воды в организме также связывают с воздействием серотонина.

Поглощенная жидкость отчасти контролируется ренин–ангиотензиновой системой. При активации этой системы увеличивается уровень серотонина. При всем этом снижаются только умеренно повышенные уровни пролактина, а уровни в диапазоне нормы не подавляются.

Более того, применение Мастодинона® позволяет корректировать всплески уровня пролактина, отмечающиеся у пациенток с латентной («стрессорной») гиперпролактинемией. В результате устранения гиперпролактинемии нормализуется продукция гонадотропных гормонов гипофизом, что, в свою очередь, благотворно влияет на функцию яичников и ведет к устранению гиполютеизма (недостаточности желтого тела) и, соответственно, связанных с этим нарушений менструального цикла и уменьшению симптоматики ПМС.

Мастодинон® устраняет основную причину предменструального синдрома – гиперпролактинемию. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает прямое стимулирующее действие на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилатацию молочных протоков.

Терапевтический эффект Мастодинона® наступает, обычно, через 6 недель.
В экспериментах in vitro показано, что экстракты Vitex agnus castus, обладающие высоким сродством к D2–эндорфинным рецепторам, ингибируют высвобождение ПРЛ из культуры пролактотрофных клеток гипофиза, и этот эффект нейтрализуется антагонистом дофамина галоперидолом.Другим препаратом, содержащим высокоактивный экстракт BNO1095 из Vitex agnus castus является Циклодинон.

В отличие от Мастодинона, Циклодинон не имеет в составе других активных компонентов и по технологии изготовления является высококачественным растительным аллопатическим лекарственным препаратом. Он применяется для лечения нарушений менструального цикла, связанных с умеренной гиперпролактинемией и НЛФ, также предменструального синдрома.

Пациентка должна быть проинформирована о том, что если после отмены Мастодинона® жалобы появляются вновь, необходимо проконсультироваться с врачом о продолжении лечения.
Лечение гомеопатическими средствами не исключает использование других лекарственных средств.

Необходимо учитывать, что при использовании гомеопатических препаратов рекомендуется воздерживаться от курения и употребления алкоголя, в противном случае это может отрицательно влиять на эффективность лечения.
Таким макаром, определяющая регулирующая, а не подавляющая или замещающая сущность гомеопатической терапии, воздействие на комплексные механизмы саногенеза в организме делают Мастодинон® незаменимым для подавляющего большинства женского населения, особенно подросткового и репродуктивного возраста.

Растительные агонисты дофамина на основе экстракта Vitex agnus castus хорошо переносятся, что позволяет применять их длительно. Мастодинон назначают внутрь, с небольшим количеством жидкости по 30 капель или по 1 таблетке 2 раза/сут (утром и вечером), без перерыва в период менструации.

Капли Мастодинона следует разбавлять в небольшом количестве воды и перед употреблением взбалтывать флакон. Курс лечения Мастодиноном® составляет более 3 месяцев в непрерывном режиме. Препарат выпускается в таблетках и используется по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

Так же как и Мастодинон, прапарат рекомендуется использовать циклом более 3 месяцев.
Доказанная высокая эффективность препаратов Мастодинон и Циклодинон при ПМС, также и при ряде других патологических состояний женского организма, возможность избежать грозных осложнений полипрагмазии, лекарственной болезни, что весьма актуально в XXI веке – важные факторы при выборе терапевтической тактики с применением растительных лекарственных препаратов.

Их следует рекомендовать до назначения гораздо более серьезных препаратов, исходя из убеждений риска возникновения, побочных эффектов (а именно, гормональных синтетических средств).
Литература
1. Линде В.А., Татарова Н.А.

Предменструальный синдром. С.–Пб.: Гиппократ 2005;216.
2. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А.

Предменструальный синдром. Гинекология 2005;7:4:210–214.
3. Тарасова М.А., Лекарева Т.М.

Гормональные методы терапии предменструального синдрома. Гинекология 2005;7:4:214–219.
Прутняк принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae).

Природный ареал произрастания – Средиземноморье и Крым. Это растение обнаружено также в наиболее теплых районах Азии, Африки и Америки. Для медицинских целей используются плоды Vitex agnus castus.

При психо–вегетативной форме ПМС необходима консультация невропатолога и психиатра с проведением краниографии и электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При отечной форме ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение 3–4 дней в обе фазы цикла.

Если имеются боли и нагрубание молочных желез, должно быть проведено УЗИ молочных желез и по мере надобности – маммография (в первую фазу менструального цикла – до 9–го дня). Исследуется и выделительная функция почек с определением остаточного азота, креатинина и др.

При цефалгической форме ПМС необходима рентгенография турецкого седла и шейного отдела позвоночника. По показаниям проводится магнитно–резонансная томография (МРТ), исследование глазного дна и периферических полей зрения, необходима консультация окулиста и невропатолога и определение уровня пролактина в обе фазы цикла.

При кризовой форме ПМС показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, контроль кровяного давления (АД), определение уровня пролактина. Doll M. The premenstrual syndrome: effectiveness of Vitex agnus castus. Med Monatsschr Pharm. 2009 May; 32(5):186–91.

Review. German.
7. Симптомы предменструального синдрома появляются, обычно, за 2–10 дней до начала менструации [2,6].

По данным статистики, ПМС в той либо другой форме отмечается у 70–90% всех дам, из их около 35% обращаются за мед помощью в связи с тяжестью симптоматики [1,2,10].
Большая часть дам в первый раз встречаются с этими симптомами после 20 лет.

С годами все большее число дам испытывают симптомы ПМС. He Z, Chen R, Zhou Y. et al. Treatment for premenstrual syndrome with Vitex agnus castus: A prospective, randomized, multi–center placebo controlled study in China.

Maturitas. 2009 May 20; 63(1): 99–103. Epub 2009 Mar 9.
Приносят пользу занятия физкультурой и спортом.

Благотворное влияние оказывают общий массаж, также бальнеотерапия. Медикаментозная терапия включает назначение психотропных средств в виде антидепрессантов, также анксиолитических средств [4,5,7,8].

К ним относят: вегетативно–дизовариальную миокардиодистрофию, гипертермическую, офтальмоплегическую форму мигрени, гиперсомническую форму, циклические томные аллергические реакции, прямо до отека Квинке, язвенный гингивит и стоматит, циклическую астму, неукротимую рвоту, иридоциклит и др.
Необходимо подчеркнуть, что большая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни дамы, в 16–19 и в 25–34 года отмечается большая частота нервно–психической формы ПМС, а в 20–24 года – отечной [2,8,9].

Этиология и патогенез ПМС до конца не исследованы.2. Субкомпенсированная стадия – с возрастом тяжесть течения ПМС прогрессирует, возрастает продолжительность, количество и выраженность симптомов.

3. Декомпенсированная стадия – тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки равномерно сокращаются.
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: