Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах

06-06-2013

Применение ингибиторов протонной помпы при симптоматических язвах
Симптоматические язвы пищевого тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденальные симптоматические язвы) – группа болезней, объединенная общим признаком: образованием язвенного недостатка слизистой оболочки пищевого тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в ответ на воздействие ульцерогенных причин.

Resident Reporter, 2000;5:71–75.
17. Aris R., Karlstadt R., Paoletti V. et al. J. Gastroenterol. 2000; 95, 3: 626–633.
24. Morgan D.G., Jain A., Bednarowski C. В текущее время установлено, что около 50% язв, связанных с приемом нестероидных антивосполительных препаратов (НПВП), осложняются кровотечением; около 80% язвенных кровотечений останавливается спонтанно и около 20% длятся либо рецидивируют после остановки.

При всем этом около 80% рецидивов кровотечений появляются в 1-ые 3–4 денька, а до 10% – приводят к погибели (0,5% у лиц молодее 60 лет, 20% – старше 80 лет). При циррозе печени частота развития гепатогенной гастропатии добивается 50–60%, гастродуоденальных язв колеблется от 5,5 до 24%, что в 2,6 раз превосходит распространенность язвенной заболевания желудка и ДПК посреди остального населения, которые являются предпосылкой кровотечений у 3,5–24% нездоровых циррозом печени [6,13,14].

Симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки пищевого тракта, желудка и ДПК описываются в литературе под разными наименованиями: «острые язвы», «стрессовые язвы», «язвы Curling», «язвы Cusching», эрозивный либо геморрагический гастрит, фармацевтические язвы (стероидные, аспириновые, резерпиновые и т.д.), «exulceratio simplex». При локализации симптоматической язвы в узкой кишке употребляют термин «язва Baillie».

В забугорной литературе часто употребляется систематизация симптоматических язв по J. Guidvog (1984), по которой различают:
1. Настоящие острые изъязвления, развивающиеся после широких операций либо травм, при шоке, почечной, печеночной и легочной дефицитности.

2. Язвы Curling, которые развиваются у нездоровых с ожогами, занимающими обычно более 1/3 коже.
Дно симптоматической язвы гладкое, без грануляций, на деньке часто может быть узреть кровоточивый сосуд, края недостатка слизистой острые.

После остановки кровотечения дно симптоматической язвы становится бледно–серым, с выступающим точечным сосудом темно–коричневого цвета. У 1-го и такого же хворого сразу может быть выявление как поверхностных кровоизлияний и эрозий, так и глубочайших осложненных язв.

При подходящих критериях через 10–14 суток происходит восстановление слизистой оболочки, но у неких нездоровых этот процесс затягивается до 21–25 дней и даже 3–6 месяцев [1,22].
Так, было установлено, что раздражение задней толики гипофиза вызывает образование стрессовых язв в желудке и ДПК.

При раздражении фронтальной толики гипофиза развиваются настоящие язвы желудка. Было установлено, что раздражение гипофиза приводит к значительному понижению рН желудочного сока, при этом при раздражении задней толики это понижение выражено больше, а возврат к норме происходит медлительнее [18,19].

N Engl J Med 1994; 330: 377–381.
19. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al: Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta–analyses.

JAMA 1996; 275: 308–314.
К 60–м годам ХХ века в мировой литературе уже было описано выше 2 тыс. наблюдений язв желудка и ДПК и около 300 наблюдений острых язв узкой кишки.

В традиционной работе H. Cushing (1932) в первый раз подвергся рассмотрению патогенез образования стрессовых язв желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) у 11 нездоровых после операций по поводу опухолей мозга, и это связывалось с раздражением гипоталамической области. Бессчетные экспериментальные, клинические и секционные исследования, проведенные потом, подтвердили эту зависимость.

Медикаментозные изъязвления.
Приведенная систематизация симптоматических язв в известной мере условна, потому что в текущее время больше исследователей высказываются за универсальность механизма язвообразования независимо от этиологического фактора.

Не считая того, еще Selye в 1936 году установил, что симптоматические язвы у экспериментальных животных наблюдаются не только лишь в желудке и ДПК, да и в узкой и толстой кишке и даже в червеобразном отростке. В литературе описаны симптоматические язвы пищевого тракта, дыхательных путей, мочевыводящих путей, также стрессовые поражения печени, почек, поджелудочной железы и сердца.

В текущее время установлено, что при тяжеленной черепно–мозговой травме возрастает уровень гастрина сыворотки крови. Этот эффект разъясняют гиперпродукцией кортикостероидов, уменьшением выработки мукопротеинов, что приводит к понижению резистентности слизистой оболочки желудка на фоне завышенной кислотности желудочного сока.

Другим механизмом развития стрессовой язвы при травме мозга является повышение содержания моноаминов (серотонина) и воздействие его на пищеварительный тракт, что приводит к спазму капилляров слизистой оболочки желудка и ее ишемии. В критериях же ишемии даже маленькие количества кислоты содействуют изъязвлению слизистой [9,12,21,22].

В 1942 году T. Curling обрисовал стрессовую язву желудка и ДПК у 10 нездоровых с необъятными ожогами. РМЖ, 2005, том 13, № 25, с. 1668–1674. Ahmed Т. Update on treatment of stress–related bleeding in critically ill patients. Перфорация стрессовой язвы встречается в 6–7 раз пореже и наблюдается у 1,3–2,1% нездоровых [9,16].

При анализе результатов исцеления более 500 нездоровых с симптоматической язвой поражения слизистой оболочки желудка выявлялись у 83,2%, ДПК – у 35,4% , пищевого тракта – у 12,4%, толстой кишки – у 0,8% нездоровых, при всем этом у 35,4% нездоровых симптоматические язвы локализовались сразу в 2–4 органах [6].
Другой медицинской особенностью стрессовых язв является их скрытое течение, когда гастроэнтерологическая симптоматика затушевывается симптомами других болезней.

При рутинном эндоскопическом исследовании образование симптоматических язв было найдено у 70–90% нездоровых после травматичных абдоминальных операций, хотя клинически эти язвы проявлялись менее чем у 3% нездоровых. Патологоанатомы на основании секционного материала указывают, что симптоматические язвы встречаются у 20–50% погибших после операций, хотя до аутопсии наличие симптоматических язв было диагностировано менее чем у 4,2% нездоровых.

Как следует, настоящая частота образования симптоматичесикх язв в значимой мере отличается от частоты их диагностики по клиническим проявлениям [1,27].
Различают 3 типа поражения слизистой оболочки пищеварительной системы при стрессе:

1. Наиболее высокую и доказанную эффективность имеет назначение ИПП. Применение Контролока с этой целью необходимо как на амбулаторном этапе ведения пациентов, так и в условиях стационара.
Литература
1.3.

Острые язвы, при которых округленный, вроде бы «штампованный» недостаток просачивается до подслизистого и даже мышечного слоя стены органов пищеварительной системы.
4. Некие исследователи выделяют 4-ый тип симптоматических язв – эзофаго гастро– либо дуоденомаляцию, т. е. некроз всех слоев стены полого органа.

М., 2008, 194 с.
8. Евсеев М.А. Время от времени такие поля занимают огромную часть желудка и ДПК, при всем этом определяется диффузная кровоточивость фактически всей слизистой, которая при контакте с эндоскопом усиливается.

Острые язвы почаще бывают округленной, пореже округлой формы. Вокруг симптоматической язвы отлично приметен ярко–красный ободок, но отсутствуют признаки перифокального воспаления, соответствующего для приобретенной язвы.3.

Язвы Cusching, возникающие после повреждений мозга и нейрохирургических операций.
4.Еще в 1957 году N. Nechels и M. Kirsten в опыте проявили, что кислотопродукция находится в прямой связи с уровнем гиперкапнии и выраженностью метаболического ацидоза, другими словами является компенсаторным в отношении нарушений кислотно–щелочного равновесия устройств.

Известно, что пантопразол – единственный из всех ИПП вызывает необратимую блокаду протоновой помпы, а не временное прерывание химической связи; при всем этом кислотность восстанавливается за счет синтеза новых протоновых помп. Поэтому время для возобновления исходной кислотопродукции составляет для ланзопразола около 15 ч, для омепразола и рабепразола – около 30 ч, для пантопразола – примерно 46 ч. Другими словами пантопразол имеет дополнительное преимущество в виде наиболее продолжительного кислотоснижающего эффекта.

Кроме того, в отличие от других ИПП пантопразол имеет наиболее низкую аффинность к печеночной цитохром–Р450–ферментной системе. Surgery: scientific principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott–Raven;1997. p. 773–88.
23.Helicobacter pylori играет важную роль в патогенезе гастрита и пептических язв.

Было подтверждено, что у реанимационных нездоровых частота выявления Helicobacter pylori выше, чем в контрольной группе (67 и 39%, р омепразол = ланзопразол > пантопразол. Так, понижение скорости активации пантопразола в 2 раза отмечается при рН 3,0; омепразола, эзомепразола и ланзопразола – при рН 4,0; рабепразола – при рН 4,9.

Sharma V.K., Leontiadis G.I., Howden C.W. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer hemorrhage: meta–analysis of randomised controlled trials allowing endoscopic treatment. Gastroenterology 2001; 120: A248.

Из этого следует, что пантопразол является наиболее, а рабепразол – наименее рН–селективным ИПП.
Среди практических врачей распространено мнение, что такая низкая рН–селективность рабепразола является его преимуществом.

Однако, по мнению многих исследователей, это, скорее, существенный недостаток препарата. Дело в том, что, кроме париетальных клеток, мишенями для неселективных ИПП могут стать другие клетки, в каких продуцируются H+/K+–ATФазы – эпителий дистальной кишки, желчных ходов, почечных канальцев, эндотелий сосудов гладких мышц, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты и др.

Особенности профилактики острых гастродуоденальных поражений в терапевтической клинике Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. №3.–2010.– с. 1–5
16. Столпман Н., Метц Д. С. Патофизиология и профилактика стрессовых язв у послеоперационных больных.

При всем этом ишемическое повреждение слизистой гастродуоденальной зоны является предрасполагающим фактором, а соляная кислота и пепсин – фактором производящим. В критериях ишемии слизистой оболочки естественная нейтрализация соляной кислоты становится недостаточной, и даже при обыкновенном уровне кислотной продукции развивается ацидоз слизистой оболочки, которая просто подвергается переваривающему действию пепсина.

Эти конфигурации усугубляются под воздействием солей желчных кислот (дуоденогастральный рефлюкс при нарушениях моторики желудка), к которым ишемизированная слизистая в особенности чувствительна. К ишемии присоединяется активация внутрипариетального и внутрипросветного протеолиза, что ограничивает возможность формирования всеполноценных тромбов в аррозированных сосудах дна язвы.

При одновременном применении нескольких препаратов, метаболизирующихся цитохромом Р450, их эффективность может меняться. Пантопразол не влияет на активность цитохрома Р450, поэтому не дает клинически значимых перекрестных реакций с другими лекарственными средствами.

Это значительно расширяет область его применения с достижением хорошего профиля безопасности [15,25].
Таким макаром, высокая вероятность развития эрозивно–язвенных поражений и желудочно–кишечных кровотечений требует от врача особенного внимания к пациентам из группы риска и проведения профилактических мероприятий.

Кровоизлияния в слизистую, которые могут разнообразить от маленьких петехий до образования сливных полей.
2. Эрозии, характеризующиеся поверхностной деструкцией слизистой оболочки, без проникания в подслизистый слой.

Аруин Л. И., Капулер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998, с. 165–222.
2. Васильев Ю.В.

Терапия и профилактика эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых со стрессовыми ситуациями.– РМЖ. том 18. №28 (392).–2010.1728–1731
3. Восканина С.Э. и соавт. «Эффективность пантопразола в профилактике острых эрозивно–язвенных поражений верхних отделов желудочно–кишечного тракта и острого панкреатита после обширных внутрибрюшных операций.– РМЖ № 18, 2010 г.

4. Гельфанд Б. Р. и соавт. Профилактика стресс–язв у больных в критических состояниях. Методические рекомендации РАСХИ. 2004.

5. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Антисекреторная терапия как составляющая часть консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия, № 8, 2005г., с. 52–57.
6. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии.

Руководство для врачей. М., 2008, 380 с.
30.

Somberg L., Karlstadt R., Gallagher K. et al: Intravenous pantoprazole rapidly achieves pH>4.0 in ICU patients without the development of tolerance. Abstr. Gastroenterology 2001;120: A838

31.Эндоскопическая картина симптоматической язвы достаточно свойственна. Эрозии и язвы размещаются, обычно, на отечной, гиперемированной слизистой, отличающейся завышенной ранимостью и склонностью к кровоточивости, покрытой вязкой слизью.

Эрозивные поражения, обычно множественные, округленной формы, поперечником до 0,1–0,2 см, время от времени сливающиеся в поля поперечником до 2–5 см и поболее, без точных границ. Профилактика стрессового эрозивно–язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях Русский медицинский журнал, 25 декабря 2008 г, том 16, № 29,

9. Ефименко Н. А., Лысенко М. В., Асташов В. Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения. Хирургия, 2004, № 3, с. 56 – 59.
10.

Исаков В. А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М., «Академкнига», 2001, 304 с.
11. Костюченко А. Gastroenterol., 2001; 96: S48.
18.

Cook D.J., Fuller H.D., Guyatt G.H. et al.: Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. СПб., 2000, 575 с.
12. Кубышкин В. А., Шишин К. Yamamoto N, Sakagami T, Fukuda Y, et al.

Influence of Helicobacter pylori infection on development of stress–induced gastric mucosal injury. J Gastroenterol 2000;35:332 – 40.
Наумов А.В. и соавт.

Острые поражения гастродуоденальной слизистой оболочки в терапевтической клинике: мониторинг и методы лечения Доктор. Ру №1 (52).– 2010.–50–54
14.

Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Лекарственные поражения гастродуоденальной зоны Экспериментальная и клиническая гастроэнтерологоя 2002.–№3.–с. 9–13
15. Скотников А.С., Наумов А.В., Верткин А.Л.

Это значит, что неселективные ИПП могут оказывать нежелательные побочные эффекты в виде торможения клеточных функций. Например, рабепразол, реализуясь в лизосомах клеток неспецифической иммунной системы, составляющей первую линию защиты против бактериальных и вирусных инфекций, приводит к повышению частоты инфекционных и воспалительных побочных эффектов (риниты, фарингиты, ОРВИ) до 2–5%.

В отличие от рабепразола наилучшие результаты по переносимости среди ИПП показывает пантопразол: при его приеме незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов. Патогенез таких стрессовых язв связывают с недостатком белка, нарушением кровообращения, внутрисосудистой микрокоагуляцией и ишемией слизистой оболочки органов пищеварения [2,9].

Дискуссионным является вопрос и о возросшей частоте образования стрессовых язв. По данным ряда создателей, стрессовые язвы клинически появляются у 1% нездоровых, на вскрытии – обнаруживают у 24% погибших, а при использовании рутинной эндоскопии стрессовую язву диагностируют у 50–100% нездоровых, перенесших сложные, травматичные оперативные вмешательства.

При рутинном выполнении гастродуоденоскопии стрессовые язвы были диагностированы у 54–96% тяжелообожженных нездоровых, а у 5–9,8% из их они осложнялись кровотечением. Симптоматические язвы появляются в cтрессовых ситуациях, на фоне других болезней либо в итоге приема фармацевтических средств, алкоголя, токсических веществ, у нездоровых приклонного возраста, при томных множественных, сочетанных и комбинированных, черепно–мозговых травмах, также огнестрельных ранениях, инфекциях и т.д.

Статистически более нередко встречаются стрессовые язвы (около 80%), симптоматические язвы при сердечно–сосудистых заболеваниях обнаруживаются у 10–30%, а пореже всего симптоматические язвы встречаются при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера–Эллисона – менее чем у 4 на 1 млн. населения в год). Симптоматические язвы могут появиться при всераспространенных ожогах, шоке, сепсисе, облучении, инфаркте миокарда, критичных состояниях нездоровых с тяжеленной легочной, сердечной и печеночной дефицитностью, после широких операций, в особенности нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.

Intermittent intravenous pantoprazole achieves a similar onset time to pH > 4.0 in ICU patients as continuous infusion H2–receptor antagonist, without tolerance. Abstr. Am.

J. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. При всем этом, по данным неких исследовательских работ, симптоматические язвы в 83,2% наблюдений локализовались в желудке, в 35,4% – в ДПК, в 12,4% – в пищевом тракте, в 3,6% – в узкой кишке и в 0,8% – в толстой кишке [18,23].

1-ые упоминания о симптоматических язвах принадлежат Celsus, наблюдавшего их образование у тяжелораненных во время римских войн. 1-ое документально подтвержденное описание острой язвы желудка, развившейся после струмэктомии, принадлежит Т. Billroth (1867).

Несколько ранее, в 1805 году, Baillie обрисовал острую язву узкой кишки.20. Halm U, Halm F, Thein D, Mohr FW, Mossner J. Helicobacter pylori infection: a risk factor for upper gastrointestinal bleeding after cardiac surgery? Crit Care Med 2000;28:110– 3.
21. Metz D. C. et al.

Am.22. Kauffman GL, Conter RL. Stress ulcer and gastric ulcer. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, editors. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка после травматичных операций было установлено, что в 1–е день после операции рН желудочного содержимого существенно снижался и у 32% нездоровых достигал 1,0 и ниже даже при начальной гипо– и ахлоргидрии.

В предстоящем, при неосложненном течении рН равномерно повышался и достигал дооперационного уровня к 5–7–м суткам после операции. В тех случаях, когда послеоперационный период осложнялся развитием симптоматической язвы, очень низкие характеристики рН удерживались в протяжении 5–7 суток и не нормализовались до 13–15 суток после операции [5,9,11].

Fennerty M.B.: Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient. Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30: S351–S355.

В появлении этих язв огромную роль играют активация гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы с следующим повышением выработки кортикостероидных гормонов. Действие последних вызывает повреждение защитного слизистого барьера, острую ишемию слизистой оболочки желудка и ДПК, увеличение тонуса блуждающего нерва, нарушения гастродуоденальной моторики.

У кардиологических нездоровых причинами появления язв и кровотечений могут быть томная соматическая патология (склероз, острый инфаркт миокарда, сердечная дефицитность), что приводит к симптоматическим (гипоксическим) язвам, ДВС–синдром и прием медикаментов (непрямые антикоагулянты, тромболитики). Utilization of IV ranitidine and IV pantoprazole in the intensive care unit of a university teaching centre.

Abstr. Gastroenterology 2001; 120: A1309.
25. Riester KA, Peduzzi P, Holford TR, Ellison III RT, Donta ST. Statistical evaluation of the role of Helicobacter pylori in stress gastritis: applications of splines and bootstrapping to the logistic model.

J Clin Epidemiol 1997;50:1273– 9.
26. Robertson MS, Cade JF, Clancy RL. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection. Crit Care Med 1999;27:1276– 80.

27. Silen W. The prevention and management of stress ulcers. Hosp Pract 1980;15:93 – 100.
28. Sharma V.K., Howden C.W.

High dose IV PPI is less costly than standard medical management fir preventing acute recurrence of peptic ulcer hemorrhage after endoscopic therapy – a cost–minimization analysis. Gastroenterology 2001; 120: A251.
29.

Таким макаром, при рН 1,0–2,0 все ИПП действуют идиентично быстро. Однако при внутриклеточном рН 3,0 скорость активации пантопразола снижается, а при рН 4,0 это соединение практически не переходит в активную форму.

Для омепразола, эзомепразола и ланзопразола аналогичные состояния наблюдаются при рН 4,0 и 5,0 соответственно. Рабепразол образует активную форму в диапазоне рН от 1,0 до 4,0, ее образование снижается наполовину лишь при рН 4,9–5,0.7.

Евсеев М. А. Нестероидные противовоспалительные препараты и пищеварительный тракт. В. Эрозивно–язвенное поражение верхних отделов желудочно–кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Consilium medicum, 2004, № 1, с. 29–32.

13.Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: