Жировая дистрофия печени и стеатогепатит – возможность смешанного варианта

03-07-2013

Морфологическая картина НАСГ представлена крупнокапельным гепатозом, в большей степени в 3–й зоне ацинуса, стеатонекрозом, лобулярным воспалением, фиброзом, может быть выявление телец Мэлло­ри [1].

Анализ заболеваемости НАЖДП свидетельствует о значимой распространенности НАДЖП и НАСГ. При СД 2–го типа гепатостеатоз и стеатогепатит выявлены у 34–75% обследованных. Посреди пациентов с ожирением эта патология определена в 39–100% [2].

Распространенность АЖДП и АСГ находится в зависимости от количества употребляемого алкоголя. Вопрос о роли алкоголя в генезе ЖДП и стеатогепатита является основополагающим

Также как при ЖДП спиртного генеза, при неал­когольной жировой дистрофии печени (НАЖДП) верно выслеживается патологическая негативная динамика: НАЖДП перебегает в НАСГ, позже в фиброз, а потом в цирроз печени. Такая негативная эволюция позволяет высказать предположение, что в происхождении криптогенных циррозов печени участвует НАСГ.

НАСГ приметно уступает по распространенности спиртному стеатогепатиту (АСГ), соотношение со­ставляет НАСГ/АСГ = 1/10–15. При гистологических исследовательских работах толика НАСГ 7–9% [10–12], в текущее время НАСГ и АСГ анализируются в литературе раздельно, но общая морфологическая картина позволяет полагать наличие общих патогенетических звеньев и, естественно, общих целительных подходов.

Патогенез ЖДП включает механизмы:
• повышение поступления СЖК в печень;
• увеличение синтеза СЖК в митохондриях гепатоцитов;
• понижение активности βокисления СЖК в митахондриях гепатоцитов;
• замедление элиминации триглицеридов из печени.
При разных этиологических факторах отмечаются особенности развития ЖДП и стеатогепатита.

Ведущим фактором в развитии АЖДП является высочайшая концентрация ацетальдегида – токсического деривата алкоголя, продуцирующегося при воздействии алкогольдегидрогеназы (АДГ). In: Leuschner U, James OFW, Dancygier H (eds). Steatohepatitis (NASH and ASH). Dordrecht: Kluwer Academ Publ 2001.

12. Ацетальдегид также связывается с фосфолипидами, разрушает клеточную мембрану, сенсибилизирует Т–клетки, увеличивая продукцию провоспалительных цитокинов, повреждает микротрубочки цито­скелета и нарушает репаративные процессы в ядре гепатоцита.

В этой схеме остается неясным вопрос «толчка». Что запускает «оксидантный стресс» ПОЛ? Разумно представить, что при ХАИ может быть это резкое повышение в печени ацетальдегида – насыщенный спиртной эксцесс [5].

Этиологические (предрасполагающие) причины НАЖДП и НАСГ многообразны. Известно, что токсичность алкоголя находится в зависимости от пола (для женщин порог токсичности ниже), возраста и массы тела.

Известно, что лица, принадлежащие к азиатской расе, вследствие особенностей алкогольдегидрогеназы более чувствительны (поражаемы) к этанолу.
Из клинических признаков ХАИ следует обратить внимание на:
• расширение сосудов носа, инъецированность склер;
• увеличение околоушных желез;
• геникомастию;
• контрактуру Дюпюитрена.

Скопление жира в печени – в гепатоцитах и клеточках ИТО – происходит при сочетании последующих причин:
• увеличение поступления СЖК;
• понижение β–окисления СЖК;
• завышенное образование жирных килот;
• понижение удаления триглицеридов.
Нездоровые ожирением СД 2–го типа и МС показывают высочайшее содержание триглицеридов (ТГ), липопротеинов и СЖК в крови и в печени.

Скопление СЖК в печени содействует высочайшему уровню инсулина в крови, гиперинсулинизм, провождающий ожирение, СД 2–го типа и МС, является патогенетическим фактором, так как инсулин провоцирует синтез СЖК, ТГ, также понижает β–окисление СЖК и эвакуацию липидов из печени.
Подразумевается, что «первым толчком» НАСГ яв­ляется скопление СЖ в гепатоците.

СЖК являются высокореактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Процесс ПОЛ с образованием активных радикалов приводит к повреждению митохондрий и клеточных мембран.

Клинический опыт свидетельствует, что перечень состояний (этиологических причин), при которых появляются НАЖДП и НАСГ, очень широкий и включает также:
• фармацевтические препараты;
• синдром нарушенного всасывания;
• насыщенное понижение массы тела;
• долгое, несбалансированное парентеральное питание;
• болезнь Вильсона – Коновалова.
Выделены лекарства, прием которых очень нередко сопровождается развитием НАСГ, сначала, амодарон, глюкокортикостероиды, тетрациклин, НПВП, метотрексат, синтетические эстрогены, тамоксифен.

Повышенное внимание заслуживает синдром нарушенного всасывания, приводящий к НАСГ. Дискуссируются последующие предпосылки синдрома нарушенного всасывания, содействующие появлению НАСГ:
• внешнесекреторная дефицитность поджелудочной железы;
• болезнь Крона;
• широкая резекция узкой кишки;
• синдром лишнего бактериального роста узкой кишки;
• операции по поводу ожирения (гастропластика, илеоеюнальный анастамоз).

В текущее время рассматриваются два шага (два «толчка») развития НАСГ (рис. 1).
Появилось осознание, что только лишнее скопление в печени СЖК является нужным, но недостающим для появления «оксидантного стресса» ПОЛ.

Сформулировалось представление о «втором толчке», приводящем к НАСГ.
Индукторами, дополнительными факторами «второго толчка» рассматривают воздействие фармацевтических средств, недостаток в еде антиоксидантов, гормональный дисбаланс гастроитестинальных гормонов, гипоксию.

Так, тетрациклин сбавляет скорость β–окисления СЖК, амиодарон подавляет процесс β–окисления и содействует образованию активных кислородных радикалов, также подавляет лизосомальный метаболизм липидов. Эстрогены понижают β–окисление, влияя на функцию и структуру митохондрий.

Патология пищеварения, представленная в списке обстоятельств НАСГ, сопровождается понижением поступления в печень метионина, холина, участвующих в метаболизме липидов, также понижением уровня антиоксидантов.
Аспектами диагноза НАСГ являются:
• данные пункционной биопсии: ЖДП + воспалительные конфигурации, схожие с спиртным гепатитом;
• отсутствие потребления алкоголя в гепатотоксичных дозах;
• отсутствие другой патологии печени (HCV, АИГ).

Идентификация НАСГ базирована на определении негепатотоксичной дозы. Безупречным было бы включить в аспекты НАСГ позицию «исключение потребления алкоголя». Но это нереально.

Понятно, что в Рф высочайший уровень среднедушевого употребления алкоголя (18 л в год на человека) смешивается с широкой распространенностью потребления. Алкоголизация населения в РФ – томная мед неувязка.

Посреди госпитализированных в возрасте 20–59 лет ХАИ выявлена в 27,0–46,6%. Посреди пациентов, госпитализированных по поводу патологии печени и заболевания желудочно–кишечного тракта, количество лиц с ХАИ существенно выше [16].

Для объективизации факта алкоголизации и оценки воздействия потребления алкоголя целенаправлено на шаге сбора данных анамнеза задать вопросы, входящие в опросник CAGE:
• «У Вас когда–нибудь появлялось чувство, что Вы должны попытаться уменьшить потребление алкоголя либо наркотиков?»
• «У Вас когда–нибудь люди вызывали раздражение своими упреками в отношении Вашего потребления алкоголя либо наркотиков?»
• «Испытывали ли Вы когда–нибудь чувство вины по поводу собственного потребления алкоголя либо наркотиков?»
• «Вы когда–нибудь с утра опохмелялись / употребляли наркотики, чтоб успокоить свои нервишки, либо избавиться от отвратительного самочувствия, либо чтоб обрести способность что–нибудь делать?»
Беря во внимание, что нездоровые, употребляющие даже умеренное количество алкоголя, склонны уменьшать в диалоге с доктором количество выпитого, целенаправлено получить сведения от родственников.

Возможность соблюдения режима отказа от алкоголя прямо связана с наличием либо отсутствием спиртной зависимости. Заподозрить появление спиртной зависимости помогают последующие положения:
• доза оказывается больше планируемой;
• неизменное желание испить;
• безуспешность воплощения отказа от приема алкоголя;
– употребление в неподходящих ситуациях;
– продолжение потребления невзирая на то, что пациент знает о негативных последствиях;
• недостатки социальной и проф деятельности;
• изменение толерантности;
• похмельный синдром.

Определив, даже с некой некорректностью, дозу употребляемого алкоголя, следует решить принципиальный вопрос о токсичности данного количества для определенного индивида. Понятно, что токсичность алкоголя находится в зависимости от пола (для дам порог токсичности ниже), возраста и массы тела.

Понятно, что лица, принадлежащие к азиатской расе, вследствие особенностей алкогольдегидрогеназы более чувствительны (поражаемы) к этанолу.
Из клинических признаков ХАИ следует направить внимание на:
• расширение сосудов носа, инъецированность склер;
• повышение околоушных желез;
• геникомастию;
• контрактуру Дюпюитрена.

Беспристрастным способом документирования ХАИ служат результаты лабораторных исследовательских работ:
• увеличение активности в крови Г–ГТ;
• увеличение содержания в крови IgA;
• повышение среднего объема эритроцитов;
• увеличение в крови активности АСТ, превышающее АЛТ;
• увеличение содержания в крови трансферрина.
В большинстве случаев оказывается, что ЖДП имеет смешанный генез с доминированием спиртных либо неалкогольных причин.

Исцеление спиртной заболевания печени включает последующее: отказ от алкоголя, повышение белка в диете (1,0–1,5 г/кг), повышение ненасыщенных жирных кислот, применение эссенциальных фосфолипидов, применение средств растительного происхождения, содержащих флавоноиды, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, адеметионин, колхицин.
При АСГ и НАСГ есть общие причины, действующие на стеатоз печени.

Это сначала несбалансированный рацион питания.
Одни имеют нрав тяжести в правом подреберье и появляются при увеличении органа, растяжении капсулы, эти боли не связаны с приемом еды, могут усиливаться при физической нагрузке.

Почаще к врачу–терапевту на УЗИ приводят боли в правом подреберье, возникающие при употреблении жиров и жареной еды. Нездоровые обследуются по поводу ХБХ, ЖКБ, ХБП.

Гепатомегалия может быть выявлена в последующих ситуациях:
• нацеленное выявление:
– при жалобах и анамнезе, позволяющих представить патологию печени;
– при «патологических» биохимических и вирусологических исследовательских работах;
• ожидаемая – при болезнях, сопровождающихся гепатомегалией;
• случайная – при УЗИ, диспансерном осмотре и физическом исследовании при заболеваниях, не сопровождающихся гепатомегалией
При НАДЖП и АЖДП пациенты почаще предъявляют жалобы, обусловленные сопутствующей патологией.

Angulo P., Deach J.C., Batts K.P., et al. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 1999. 30. 1356–62.
9. М.: «Литтера», 2003. С. 407–422.
5. Подымова С.Д. Активность АСТ и АЛТ обычно превосходит норму в 2–3 раза. Активность АСТ превосходит активность АЛТ у 30–40% нездоровых.

Гипер­билирубинемия наблюдается у 15–20%.
При НАЖДП пациенты предъявляют жалобы, обусловленные в большинстве случаев дискинезией желчного пузыря, и жалобы, соответствующие для многофункциональной же­лудочной диспепсии по варианту или синдрома эпигастральной боли, или постпрандиального ди­стрес–син­дрома.

При АСГ почаще следили симптомы пищеварительной диспепсии. При НАСГ почаще отмечали признаки «вовлечения» желчного пузыря. При лечении НАЖДП и НАСГ принципиально учитывать причины, рассматриваемые у данного пациента как этиологические.

Около трети лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеют излишек массы тела, что сначала обосновано увеличением аппетита при стимуляции кислотопродукции алкоголем, понижением контроля за рационом и высокоэнергетической ценности алкоголя (1 г этанола = 7 ккал). Другая категория, входящая в группу «голодного пьянства», имеет недостаток массы тела и рацион без белка и витаминов.

В Рф обширное применение отыскали фармацевтические средства на базе эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале® форте Н), эффективность которых подтверждена долголетним положительным опытом их внедрения. При АЖДП воздержание от алкоголя приводит к нормализации размеров.

Результаты лабораторных исследовательских работ позволяют найти активность печеночного цитолитического синдрома, биохимических характеристик холестаза, исключить вирусную этиологию гепатопатии и провести скрининг других причин. Лабораторные характеристики при НАСГ зависят от выраженности печеночного цитолиза.

Неотклонимым является ультразвуковое исследование (УЗИ). В текущее время УЗИ кроме размеров, структуры, нрава паренхимы, с применением специальной аппаратуры позволяет найти степень жировой инфильтрации и фиброза.

Пункционная биопсия позволяет выявить этиологию, найти степень активности (воспаление), найти стадии прогрессирования (фиброз), провести верификацию цирроза, оценить эффективность исцеления. Спленомегалия несколько почаще встречается при НАСГ – в 22%.

Малые внепеченочные знаки в 2 раза почаще встречаются при АСГ.
При АЖДП могут быть жалобы, входящие в «синдром выходного дня», когда в пн (после потребления алкоголя в пятницу и субботу) имеет место астенический синдром и синдромы желудочной и пищеварительной диспепсии.

Лабораторные характеристики печени при АСГ зависят от времени, прошедшего с момента потребления алкоголя, но верно уровень ГГТ при АСГ приметно выше, чем при НАСГ.
Течение и прогноз НАСГ и АСГ почти во всем определяет наличие причин прогрессирования:
– высочайшая степень ожирения;
– гипертриглицеридемия;
– декомпенсация СД;
– увеличение активности печеночных ферментов крови;
– приклонный возраст.

Отмечено, что за 10 лет прогрессирование НАСГ с развитием фиброза и цирроза печени происходит у 10% нездоровых.
Прогрессирование АСГ находится в зависимости от продолжительности ХАИ, дозы употребляемого алкоголя, типа потребления, нрава питания.

Основная задачка – отказ от потребления алкоголя.
Нездоровые прекращают употреблять алкоголь: при низкой толерантности, при отсутствии либо слабенькой выраженности алкоголь–ассоциируемых синдромов, при высочайшем соц статусе, при наличии тревожно–мнительных черт нрава.

Прогноз при АСГ существенно ужаснее, так при НАСГ 10–летняя выживаемость 59%, а при АСГ – 15%.
Исцеление АСГ и НАСГ имеет много общего.

Так как ожирение и инсулинорезистентность – главные причины развития НАЖДП и НАСГ основной задачей немедикаментозной терапии является уменьшение калорий в диете за счет приемущественно жиров и углеводов, повышение физической нагрузки. Хазанов А.И.

Важная проблема современности — алкогольная болезнь печени // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. 2. С. 13–20.

7.С большой осторожностью следует относиться к предназначению препаратов, направленных на устранение гипертриглицеридемии и дислипидемии. Принципиальным является внедрение препаратов с гепатопротективным и антиоксидантным эффектом.

Медикаментозная терапия НАСГ:
– эссенциальные фосфолипиды:
– α–липоевая кислота;
– адеметионин;
– флаваноиды;
– усодезоксихолиевая кислота;
– витамин Е;
– витамин С.
Можно гласить о обычно назначаемых продуктах, прием которых сопровождается улучшением медицинской картины и улучшением биохимических характеристик – эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ).Этиологические (предрасполагающие) причины НАЖДП и НАСГ многообразны.

Ведущими, т.е. приводящими, почти всегда к НАСГ, являются:
• ожирение, в особенности абдоминальное;
• СД 2–го типа;
• гиперлипидемия всех типов.
НАЖДП очень нередко аккомпанирует метаболический синдром (МС), при всем этом НАЖДП в аспекты МС не заходит.

Инсулинорезистентность является решающим звеном МС; видна роль инсулинорезистентности и в генезе НАЖДП [13–15].
Пациенты с АЖДП и НАЖДП обычно жалоб, обусловленных патологией печени, не предъявляют. В поле зрения доктора эти пациенты попадают при выявлении гепатомегалии.

Боли могут иметь как минимум две предпосылки.Повышенное внимание требуют фармацевтические препараты, продолжительность приема, нрав питания, перенесенные операции.
Физическое обследование начинается с поиска «малых» внепеченочных символов и стигматов ХАИ.

Определение индекса массы тела, объема талии, объема ноги неотклонимы, что позволяет найти степень и форму ожирения.
При АСГ печень равномерно уплотненная, пальпация ее края вызывает легкую болезненность.

Механизм их деяния многогранен и складывается из нескольких главных компонент [19,20].
• Мембранопротективное действие: поддержание обычной текучести и репарации мембран гепатоцитов за счет восстановления их фосфолипидного состава методом встраивания экзогенных молекул фофолипидов в покоробленные клеточные мембраны.

• Антиоксидантный эффект: уменьшение окислительного стресса за счет предотвращения окисления липидов в гепатоцитах.
• Угнетение процессов воспаления и фиброзообразования в паренхиме печени средством уменьшения синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО–α и ИЛ–1β).

• Защита митохондриальных и миросомальных ферментов от повреждения.
• Усиление детоксикационного, экскреторного и обменного потенциала гепатоцитов.

Объективным методом документирования ХАИ служат результаты лабораторных исследований:
• повышение активности в крови Г–ГТ;
• повышение содержания в крови IgA;
• увеличение среднего объема эритроцитов;
• повышение в крови активности АСТ, превышающее АЛТ;
• повышение содержания в крови трансферрина.
В большинстве случаев оказывается, что ЖДП имеет смешанный генез с преобладанием алкогольных или неалкогольных факторов.

Пациенты с АЖДП и НАЖДП обычно жалоб, обусловленных патологией печени, не предъявляют. Эффективен при АСГ и НАСГ. Целенаправлено проведение 2–3 курсов в год.
Жировая дистрофия печени и стеатогепатит – возможность смешанного варианта

Махов В.М., Соколова А.А.
Морфологическая картина НАСГ представлена крупнокапельным гепатозом, в большей степени в 3–й зоне ацинуса, стеатонекрозом, лобулярным воспалением, фиброзом, может быть выявление телец Мэлло­ри [1].

Анализ заболеваемости НАЖДП свидетельствует о значимой распространенности НАДЖП и НАСГ. При СД 2–го типа гепатостеатоз и стеатогепатит выявлены у 34–75% обследованных. Посреди пациентов с ожирением эта патология определена в 39–100% [2].

Распространенность АЖДП и АСГ находится в зависимости от количества употребляемого алкоголя. Вопрос о роли алкоголя в генезе ЖДП и стеатогепатита является основополагающим

Также как при ЖДП спиртного генеза, при неал­когольной жировой дистрофии печени (НАЖДП) верно выслеживается патологическая негативная динамика: НАЖДП перебегает в НАСГ, позже в фиброз, а потом в цирроз печени. Такая негативная эволюция позволяет высказать предположение, что в происхождении криптогенных циррозов печени участвует НАСГ.

НАСГ приметно уступает по распространенности спиртному стеатогепатиту (АСГ), соотношение со­ставляет НАСГ/АСГ = 1/10–15. Накопление СЖК в печени способствует высокому уровню инсулина в крови, гиперинсулинизм, сопровождающий ожирение, СД 2–го типа и МС, является патогенетическим фактором, поскольку инсулин стимулирует синтез СЖК, ТГ, также снижает β–окисление СЖК и эвакуацию липидов из печени.

Предполагается, что «первым толчком» НАСГ яв­ляется накопление СЖ в гепатоците. СЖК являются высокореактивным субстратом перекисного окисления липидов (ПОЛ). Процесс ПОЛ с образованием активных радикалов приводит к повреждению митохондрий и клеточных мембран.

Механизм можно представить последующим образом.
В развитии некроза гепатоцита и следующих явлений воспалений и фиброза участвует стеатонекроз, когда жировые включения фатально нарушают метаболизм клеточки, явлении «эффект ацетальдегида», заключающийся в запуске перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Активация ПОЛ приводит к повышению потребности в кислороде, гипоксии в центролобулярной зоне и предстоящему некрозу гепатоцитов. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под ред. В.Т.

Иваш­ки­на, Т.Л. Лапиной. К ним относится Эссенциале® форте Н.
Механизм деяния Эссенциале® форте Н:
– восстановление целостности мембраны гепатоцитов;
– активация мембранных ферментов;
– увеличение текучести мембраны;
– понижение повреждающего эффекта при ПОЛ;
– повышение синтеза эндогенных фосфолипидов;
– уменьшение трансформации клеток Ито в миофибринобластоподобных клеточках;
– уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов;
– оборотное развитие ЖДП;
– торможение окисления ЛПНП.

Понятно, что соблюдают советы отказа от алкоголя менее 1/3 пациентов.Ряд авторов вышеперечисленные этиологически обусловленные варианты НАЖДП и НАСГ определяет, как первичные. Накопление жира в печени – в гепатоцитах и клетках ИТО – происходит при сочетании следующих факторов:
• повышение поступления СЖК;
• снижение β–окисления СЖК;
• повышенное образование жирных килот;
• снижение удаления триглицеридов.

Больные ожирением СД 2–го типа и МС демонстрируют высокое содержание триглицеридов (ТГ), липопротеинов и СЖК в крови и в печени. При гистологических исследовательских работах толика НАСГ 7–9% [10–12], в текущее время НАСГ и АСГ анализируются в литературе раздельно, но общая морфологическая картина позволяет полагать наличие общих патогенетических звеньев и, естественно, общих целительных подходов.

Патогенез ЖДП включает механизмы:
• повышение поступления СЖК в печень;
• увеличение синтеза СЖК в митохондриях гепатоцитов;
• понижение активности βокисления СЖК в митахондриях гепатоцитов;
• замедление элиминации триглицеридов из печени.
При разных этиологических факторах отмечаются особенности развития ЖДП и стеатогепатита.

Ведущим фактором в развитии АЖДП является высочайшая концентрация ацетальдегида – токсического деривата алкоголя, продуцирующегося при воздействии алкогольдегидрогеназы (АДГ).Клинический опыт свидетельствует, что список состояний (этиологических факторов), при которых возникают НАЖДП и НАСГ, весьма широк и включает также:
• лекарственные препараты;
• синдром нарушенного всасывания;
• интенсивное снижение массы тела;
• длительное, несбалансированное парентеральное питание;
• болезнь Вильсона – Коновалова.
Выделены лекарства, прием которых весьма часто сопровождается развитием НАСГ, сначала, амодарон, глюкокортикостероиды, тетрациклин, НПВП, метотрексат, синтетические эстрогены, тамоксифен.

Повышенное внимание заслуживает синдром нарушенного всасывания, приводящий к НАСГ. Обсуждаются следующие причины синдрома нарушенного всасывания, способствующие возникновению НАСГ:
• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
• болезнь Крона;
• обширная резекция тонкой кишки;
• синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки;
• операции по поводу ожирения (гастропластика, илеоеюнальный анастамоз).

В текущее время рассматриваются два этапа (два «толчка») развития НАСГ (рис. 1).
Возникло понимание, что только избыточное накопление в печени СЖК является необходимым, но недостаточным для возникновения «оксидантного стресса» ПОЛ.

Сформулировалось представление о «втором толчке», приводящем к НАСГ.
Индукторами, дополнительными факторами «второго толчка» рассматривают воздействие лекарств, дефицит в пище антиоксидантов, гормональный дисбаланс гастроитестинальных гормонов, гипоксию.

Так, тетрациклин сбавляет скорость β–окисления СЖК, амиодарон угнетает процесс β–окисления и способствует образованию активных кислородных радикалов, также подавляет лизосомальный метаболизм липидов. Эстрогены снижают β–окисление, влияя на функцию и структуру митохондрий.

Патология пищеварения, представленная в перечне причин НАСГ, сопровождается снижением поступления в печень метионина, холина, участвующих в метаболизме липидов, также снижением уровня антиоксидантов.
Hepatology. 2003. 37. 1202–1219.

16. Гундерманн К. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002.

2. Больные обследуются по поводу ХБХ, ЖКБ, ХБП.
Гепатомегалия может быть выявлена в следующих ситуациях:
• нацеленное выявление:
– при жалобах и анамнезе, позволяющих предположить патологию печени;
– при «патологических» биохимических и вирусологических исследованиях;
• ожидаемая – при болезнях, сопровождающихся гепатомегалией;
• случайная – при УЗИ, диспансерном осмотре и физическом исследовании при заболеваниях, не сопровождающихся гепатомегалией

При НАДЖП и АЖДП пациенты чаще предъявляют жалобы, обусловленные сопутствующей патологией. Сами НАЖДП и АЖДП не имеют специфических клинических признаков.Для объективизации факта алкоголизации и оценки влияния употребления алкоголя целесообразно на этапе сбора данных анамнеза задать вопросы, входящие в опросник CAGE:
• «У Вас когда–нибудь возникало чувство, что Вы должны постараться уменьшить потребление алкоголя или наркотиков?»
• «У Вас когда–нибудь люди вызывали раздражение своими упреками в отношении Вашего употребления алкоголя или наркотиков?»
• «Испытывали ли Вы когда–нибудь чувство вины по поводу своего употребления алкоголя или наркотиков?»
• «Вы когда–нибудь утром опохмелялись / употребляли наркотики, чтобы успокоить свои нервы, или избавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способность что–нибудь делать?»

Учитывая, что больные, употребляющие даже умеренное количество алкоголя, склонны уменьшать в диалоге с врачом количество выпитого, целесообразно получить сведения от родственников.
Возможность соблюдения режима отказа от алкоголя прямо связана с наличием или отсутствием алкогольной зависимости.

Заподозрить возникновение алкогольной зависимости помогают следующие положения:
• доза оказывается больше планируемой;
• постоянное желание выпить;
• безуспешность осуществления отказа от приема алкоголя;
– употребление в неподходящих ситуациях;
– продолжение употребления несмотря на то, что пациент знает о негативных последствиях;
• дефекты социальной и профессиональной деятельности;
• изменение толерантности;
• похмельный синдром.
Определив, даже с некоторой неточностью, дозу употребляемого алкоголя, следует решить важный вопрос о токсичности данного количества для конкретного индивидуума.

Ведущими, т.е. приводящими, почти всегда к НАСГ, являются:
• ожирение, в особенности абдоминальное;
• СД 2–го типа;
• гиперлипидемия всех типов.
НАЖДП очень нередко аккомпанирует метаболический синдром (МС), при всем этом НАЖДП в аспекты МС не заходит.

Инсулинорезистентность является решающим звеном МС; видна роль инсулинорезистентности и в генезе НАЖДП [13–15].
Ряд создателей перечисленные выше этиологически обусловленные варианты НАЖДП и НАСГ определяет, как первичные.• Антифибротический эффект: препятствие развитию фиброза и ускорение его оборотного развития за счет замедления синтеза и коллагена, увеличения активности коллагеназы, также угнетения трансформации звездчатых клеток печени в продуцирующие коллаген миофибробласты.

Таким макаром, наличие этиологических компонент общих этиологических причин, идентичные звенья патогенеза позволяют в терапии АСГ и НАСГ использовать патогенетически действенные средства, содержащие эссенциальные фосфолипиды, такие как «Эссен­циале® форте Н». Рекомендуемый курс состоит из введения 5–10 мл (1–2 ампулы) внутривенно в течение 10–15 дней с следующим приемом по 2 капсулы 3 раза/сут. в течение 2 мес.

Продукт отлично переносится и отлично оказывает влияние на главные звенья патогенеза. В поле зрения врача эти пациенты попадают при выявлении гепатомегалии.
Боли могут иметь как минимум две причины.

Одни имеют характер тяжести в правом подреберье и возникают при увеличении органа, растяжении капсулы, эти боли не связаны с приемом пищи, могут усиливаться при физической нагрузке.
Чаще к врачу–терапевту на УЗИ приводят боли в правом подреберье, возникающие при употреблении жиров и жареной пищи.

Известно, что в России высокий уровень среднедушевого потребления алкоголя (18 л в год на человека) сочетается с широкой распространенностью употребления. Алкоголизация населения в РФ – тяжелая медицинская проблема.

Среди госпитализированных в возрасте 20–59 лет ХАИ выявлена в 27,0–46,6%. Среди пациентов, госпитализированных по поводу патологии печени и заболевания желудочно–кишечного тракта, количество лиц с ХАИ значительно выше [16].

Медикаментозная терапия НАСГ:
– эссенциальные фосфолипиды:
– α–липоевая кислота;
– адеметионин;
– флаваноиды;
– усодезоксихолиевая кислота;
– витамин Е;
– витамин С.
Можно говорить о традиционно назначаемых препаратах, прием которых сопровождается улучшением клинической картины и улучшением биохимических показателей – эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ).

К ним относится Эссенциале® форте Н.
Извест­но, что больные с алкоголь–ассоциированной патологией отличаются такой особенностью: эффект обезболивающего, антидепрессивного, эйфорирующего действия алкоголя и висцеральной полинейропатии [17].

Астенические жалобы встречаются чаще у лиц с АСГ. Гепатомегалия в других группах определяется в 80–86%. Спленомегалия несколько чаще встречается при НАСГ – в 22%.• Подавление процессов воспаления и фиброзообразования в паренхиме печени посредством уменьшения синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО–α и ИЛ–1β).

• Защита митохондриальных и миросомальных ферментов от повреждения.
• Усиление детоксикационного, экскреторного и обменного потенциала гепатоцитов.

• Антифибротический эффект: препятствие развитию фиброза и ускорение его обратного развития за счет замедления синтеза и коллагена, повышения активности коллагеназы, также подавления трансформации звездчатых клеток печени в продуцирующие коллаген миофибробласты.
При НАСГ чаще отмечали признаки «вовлечения» желчного пузыря.

При лечении НАЖДП и НАСГ важно учесть факторы, рассматриваемые у данного пациента как этиологические.
Повышенное внимание требуют лекарственные препараты, длительность приема, характер питания, перенесенные операции.

Результаты лабораторных исследований позволяют определить активность печеночного цитолитического синдрома, биохимических показателей холестаза, исключить вирусную этиологию гепатопатии и провести скрининг других факторов. Лабораторные показатели при НАСГ зависят от выраженности печеночного цитолиза.

Обязательным является ультразвуковое исследование (УЗИ).Физическое обследование начинается с поиска «малых» внепеченочных знаков и стигматов ХАИ. Определение индекса массы тела, объема талии, объема бедра обязательны, что позволяет определить степень и форму ожирения.

При АСГ печень умеренно плотная, пальпация ее края вызывает легкую болезненность. При АЖДП воздержание от алкоголя приводит к нормализации размеров.

В текущее время УЗИ помимо размеров, структуры, характера паренхимы, с применением специальной аппаратуры позволяет определить степень жировой инфильтрации и фиброза. Пункционная биопсия позволяет выявить этиологию, определить степень активности (воспаление), определить стадии прогрессирования (фиброз), провести верификацию цирроза, оценить эффективность лечения.

Активность АСТ и АЛТ обычно превышает норму в 2–3 раза. Активность АСТ превышает активность АЛТ у 30–40% больных. Гипер­билирубинемия наблюдается у 15–20%.

Лабораторные показатели печени при АСГ зависят от времени, прошедшего с момента употребления алкоголя, но четко уровень ГГТ при АСГ заметно выше, чем при НАСГ.
Течение и прогноз НАСГ и АСГ почти во всем определяет наличие факторов прогрессирования:
– высокая степень ожирения;
– гипертриглицеридемия;
– декомпенсация СД;
– повышение активности печеночных ферментов крови;
– приклонный возраст.

М., 2001. С. 9–11.
19.

Калинин А.В.Больные прекращают употреблять алкоголь: при невысокой толерантности, при отсутствии или слабой выраженности алкоголь–ассоциируемых синдромов, при высоком социальном статусе, при наличии тревожно–мнительных черт характера.
Прогноз при АСГ значительно хуже, так при НАСГ 10–летняя выживаемость 59%, а при АСГ – 15%.

Лечение АСГ и НАСГ имеет много общего. Поскольку ожирение и инсулинорезистентность – главные факторы развития НАЖДП и НАСГ основной задачей немедикаментозной терапии является уменьшение калорий в диете за счет приемущественно жиров и углеводов, увеличение физической нагрузки.

Снижение массы тела идивидуализированно. Общими положениями – снижение массы тела медленное (1,5–2 кг за месяц), резко ограничивают прием простых углеводов, насыщенных жиров [18].

Диета должна включать достаточное количество пищевых растительных волокон (30–40 г/сут.), целесообразно использовать пшеничные отруби, семя льна.
Для достижения снижения веса применяют ингибиторы панкреатической и желудочной липазы, средства, повышающие чувство насыщения, увеличивающие чувствительность к инсулину.

С большой осторожностью следует относиться к назначению препаратов, направленных на устранение гипертриглицеридемии и дислипидемии. Важным является использование препаратов с гепатопротективным и антиоксидантным эффектом.
Жалобы могут следствием других причин.

Необходимо подчеркнуть, что в группах больных НАСГ и АСГ имеется различие в излагаемых жалобах и клинических данных. Пациенты с АСГ реже испытывают боли в правом подреберье (или меньше жалуются на них).Механизм действия Эссенциале® форте Н:
– восстановление целостности мембраны гепатоцитов;
– активация мембранных ферментов;
– повышение текучести мембраны;
– снижение повреждающего эффекта при ПОЛ;
– увеличение синтеза эндогенных фосфолипидов;
– уменьшение трансформации клеток Ито в миофибринобластоподобных клетках;
– уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов;
– обратное развитие ЖДП;
– торможение окисления ЛПНП.

Известно, что соблюдают рекомендации отказа от алкоголя менее 1/3 пациентов. Лечение алкогольной болезни печени включает следующее: отказ от алкоголя, увеличение белка в диете (1,0–1,5 г/кг), увеличение ненасыщенных жирных кислот, применение эссенциальных фосфолипидов, применение средств растительного происхождения, содержащих флавоноиды, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, адеметионин, колхицин.

20. Буеверов А.О. Место гепатопротекторов в лечении заболевании печени // Болезни органов пищеварения. 2001. № 1. С. 16–18.

В России широкое применение нашли лекарственные средства на основе эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале® форте Н), эффективность которых доказана многолетним положительным опытом их применения. Механизм их действия многогранен и складывается из нескольких основных компонентов [19,20].

• Мембранопротективное действие: поддержание нормальной текучести и репарации мембран гепатоцитов за счет восстановления их фосфолипидного состава путем встраивания экзогенных молекул фофолипидов в поврежденные клеточные мембраны.
• Антиоксидантный эффект: уменьшение окислительного стресса за счет предотвращения окисления липидов в гепатоцитах.

Малые внепеченочные знаки в 2 раза чаще встречаются при АСГ.
При АЖДП могут быть жалобы, входящие в «синдром выходного дня», когда в понедельник (после употребления алкоголя в пятницу и субботу) имеет место астенический синдром и синдромы желудочной и кишечной диспепсии.

При НАЖДП пациенты предъявляют жалобы, обусловленные в большинстве случаев дискинезией желчного пузыря, и жалобы, характерные для функциональной же­лудочной диспепсии по варианту либо синдрома эпигастральной боли, либо постпрандиального ди­стрес–син­дрома.
При АСГ чаще наблюдали симптомы кишечной диспепсии.Таким макаром, наличие этиологических компонентов общих этиологических факторов, схожие звенья патогенеза позволяют в терапии АСГ и НАСГ использовать патогенетически эффективные средства, содержащие эссенциальные фосфолипиды, такие как «Эссен­циале® форте Н».

Рекомендуемый курс состоит из введения 5–10 мл (1–2 ампулы) внутривенно в течение 10–15 дней с последующим приемом по 2 капсулы 3 раза/сут. в течение 2 мес. Препарат хорошо переносится и эффективно влияет на основные звенья патогенеза. Эффективен при АСГ и НАСГ.

Целесообразно проведение 2–3 курсов в год.
Таблица 1. Оценка гепатотоксичности количества ежедневного потребления алкоголя взрослым мужским населением [6]
Рис. 1.13. Маколкин В.И.

Метаболический синдром. М.: Издательский дом «Гэотар–Мед», 2004. С. 479–489.
4. М.: «МЕДпресс–информ», 2009. 199 с.

3. Майер К.П Гепатит и последствия гепатита.2. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделительной системы.

Ацетальдегид также связывается с фосфолипидами, разрушает клеточную мембрану, сенсибилизирует Т–клетки, увеличивая продукцию провоспалительных цитокинов, повреждает микротрубочки цито­скелета и нарушает репаративные процессы в ядре гепатоцита.
В этой схеме остается неясным вопрос «толчка».

Что запускает «оксидантный стресс» ПОЛ? Разумно представить, что при ХАИ может быть это резкое повышение в печени ацетальдегида – насыщенный спиртной эксцесс [5].
Пациенты с АСГ пореже испытывают боли в правом подреберье (либо меньше сетуют на их).

Извест­но, что нездоровые с алкоголь–ассоциированной патологией отличаются таковой особенностью: эффект обезболивающего, антидепрессивного, эйфорирующего деяния алкоголя и висцеральной полинейропатии [17]. Астенические жалобы встречаются почаще у лиц с АСГ.

Гепатомегалия в других группах определяется в 80–86%. Патогенетическая роль эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени // Consilium medicum: Экстра выпуск. 2001.

С. 3–5.
6. Понижение массы тела идивидуализированно. Общими положениями – понижение массы тела неспешное (1,5–2 кг за месяц), резко ограничивают прием обычных углеводов, насыщенных жиров [18].

Диета должна включать достаточное количество пищевых растительных волокон (30–40 г/сут.), целенаправлено использовать пшеничные отруби, семя льна.
Для заслуги понижения веса используют ингибиторы панкреатической и желудочной липазы, средства, повышающие чувство насыщения, увеличивающие чувствительность к инсулину.

Павлов Ч., Золотаревский В.Б, Ивашкин В.Т. Структура хронических заболеваний печени по данным биопсии и морфологические исследования ее ткани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2007. 1. С. 90–95.

8. Сами НАЖДП и АЖДП не имеют специфичных клинических признаков. Жалобы могут следствием других обстоятельств.
Необходимо подчеркнуть, что в группах нездоровых НАСГ и АСГ имеется различие в излагаемых жалобах и клинических данных. Bacon B., Faravash M.J., Janney C.G., et al.

Nonalcoholic steatohepatitis; An expandedclinical entiny // Gastroenterology. 1994. 107. С. 1103–1106.
10. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. 2000. № 2. С. 41–45. С. 13.
Hepatol. 2006. 44. 253–261.
15. Neuschwander–tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: Summary of an AASLD singletopic conference.

Механизм можно представить последующим образом.
В развитии некроза гепатоцита и следующих явлений воспалений и фиброза участвует стеатонекроз, когда жировые включения фатально нарушают метаболизм клеточки, явлении «эффект ацетальдегида», заключающийся в запуске перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Активация ПОЛ приводит к повышению потребности в кислороде, гипоксии в центролобулярной зоне и предстоящему некрозу гепатоцитов. Sanyal AJ (ed). Nonalcoholic fatty liver disease. Clinics in Liver Disease 2004.

Vol. 8, Nr. 3.
Этапы развития НАСГ
Литература
1. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 2005. 768 с.
М., 2005. 24 с.
18. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами / Consilium–medicum: Экстра–выпуск. Larter CZ, Farrell GC. Insulin resistance, adiponectin, cytokines in NASH: Which is the best target to treat.

J.11. Ferenci P. Clinical spectrum of alcoholic hepatitis.Критериями диагноза НАСГ являются:
• данные пункционной биопсии: ЖДП + воспалительные изменения, сходные с алкогольным гепатитом;
• отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах;
• отсутствие другой патологии печени (HCV, АИГ).

Идентификация НАСГ основана на определении негепатотоксичной дозы. Идеальным было бы включить в критерии НАСГ позицию «исключение употребления алкоголя». Но это невозможно.

С. 28–31.
17. Махов В.М. Диагностика и лечение алкоголь–зависимой патологии органов пищеварения. М.: МИА, 2010.

С. 142.
14.Отмечено, что за 10 лет прогрессирование НАСГ с развитием фиброза и цирроза печени происходит у 10% больных.
Прогрессирование АСГ находится в зависимости от длительности ХАИ, дозы употребляемого алкоголя, типа употребления, характера питания.

Главная задача – отказ от употребления алкоголя.
Эссенциале форте Н – опыт применения препарата при алкогольной болезни печени // Consilium–medicum: Экстра–выпуск. М., 2001. С. 6–8.

При АСГ и НАСГ существуют общие факторы, влияющие на стеатоз печени. Это сначала несбалансированный рацион питания.

Около трети лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеют избыток массы тела, что сначала обусловлено повышением аппетита при стимуляции кислотопродукции алкоголем, снижением контроля за рационом и высокоэнергетической ценности алкоголя (1 г этанола = 7 ккал). Другая категория, входящая в группу «голодного пьянства», имеет дефицит массы тела и рацион без белка и витаминов.

RU.PCH.11.03.01
Медицина 2.0 (www.med2.ru)

Читайте также: